精选院感存在问题原因分析及整改措施怎么写(9篇)
无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。范文书写有哪些要求呢？我们怎样才能写好一篇范文呢？下面是小编帮大家整理的优质范文，仅供参考，大家一起来看看吧。
精选院感存在问题原因分析及整改措施怎么写一
院感管理目标
1、大力普及医院感染知识，使全院职工树立自觉预防和控制感染的意识，年普及率＞90%。
2、在职人员培训面达100%。
3、新上岗人员岗前培训率100%。
4、无菌技术操作合格率达100%。
5、一人一针一管执行率100%。
6、医院感染发病率＜10%，7、无菌手术切口愈合率≥98%。
8、消毒灭菌合格率100%。
9、抗生素的合理使用率100%。
10、院内感染暴发流行率“o”。
第二篇 院感评分细则
考核内容和扣分标准：
1、立严格的消毒隔离制度。各病区设兼职感染监控护士。执行不好扣0.5分。
2、开展医院感染在职教育，掌握医院感染基本知识，科内学习普及面应＞90%。学习面下降10%扣1分，一人考试不合格扣1分。
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3、院内感染病例及时填报并有病程记录记载清楚，不得隐瞒，病历封面填写完整，感染病例漏报率＜20%感染率＜8%。未及时上报，超过1天扣1分，漏报1例扣1分。一项不合要求扣1分。
4、有院内感染监控制度、措施。科室每月自查一次，有检查记录。记录不合要求扣2分。
5、合理使用抗菌素：联合恰当配伍合理，合理选择连续或间断用药；严格控制预防使用。一项未做到扣2分。
6、工作人员进治疗室及进行无菌操作时，必须衣帽整齐，戴好口罩，上班不准戴戒指，不留长指甲。发现一人不合格扣2分。
7、压脉带一人一用一消毒。未执行扣1分。
8、各种注射，针灸一人一针一管一用一灭菌，集体注射用消毒巾擦手(0.5%“84”消毒液)。未执行一人一针一管扣2分，集体注射未备消毒毛巾扣2分。
9、无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品放置专柜，并有明显标志，消毒日期及责任人。灭菌物品不超过一周。现场查看一件物品不合格扣1分，一项未按要求执行扣2分。
10、各类消毒液浓度应符合标准，浸泡器械按规定执行。酒精、碘伏容器应保持密闭，每周更换及灭菌2次，并标明消毒日期及责任人。一项浓度不够扣1分，浸泡器械未按要求执行扣2分。
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11、各类医疗用品进行初步处理，然后进行消毒灭菌。用后未初步处理扣2分。
12、体温表用0.5%“84”消毒液浸泡，冲洗擦干后备用，一人一份。未执行扣2分。
13、紫外线灯消毒应符合要求。一次灯不亮扣0.5分，不合要求扣0.5分。
14、空气、物表、医务人员手、消毒液、无菌物品。每月监测一次，有评价、有记录。少一次结果扣2分，不合格未反馈扣2分，无评记录扣1分。
15、随机抽样取标本应符合卫生学标准。一项不合格要求扣2分。
16、一次性医疗用品(输液器、注射器)使用后应用0.5%“84”消毒液消毒，初步毁形，作好登记。被血迹污染的物品用2-5%“84”消毒液浸泡30分钟，送焚化。未消毒处理扣1分。
17、病区清洁整齐，治疗客观存在无杂物，拖布保持干燥有标记。一项不合要求扣0.5分。
18、病人床头柜应一桌一布，用后消毒。未落实扣1分。
19、病人被服每周更换一次，换下的被服放在污衣袋内，不得在走廊清点。未按要求扣2分。
20、换药时应按无菌伤口、感染伤口、隔离伤口进行；活检标本、割脱组织(含死婴)及感染性垃圾应放在指定容器内尽快送焚化炉焚化处理。未做到扣2分。
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21、传染病人的医疗文件、会诊单、报告单、病历等及传染病人用过的物品经消毒处理后送出。一项未做到扣0.5分。
22、厕所无臭、无垢。有臭味、有污垢各扣除0.5分。
23、一次性便器用1%“84”消毒液浸泡后送焚化炉焚化。不合要求扣1分。
24、病房地面湿式清扫，垃圾置塑料袋内封闭运出。未按要求执行每项扣1分。
25、手术室每周固定卫生日，呼吸器材要消毒处理。无记录扣1分，不合要求扣1分。
26、供应室压力锅每日指标卡监测、包内指示卡、包外指示胶带注明消毒日期及责任人。紫外线灯管每月监测一次，并有记录。一次未做到扣1分。
27、检验科采血针、血红蛋白吸管均用一次性用品，血玻片一用一消毒。剩余标本消毒后焚烧。各操作室整齐清洁，化验单要求消毒后送发。一项不合符要求扣1分。
第三篇 2010年工作计划
医院感染随医院相依并存，医院感染是医院服务质量中的一个不可忽视的重要问题，2010年首先要使每位职工知道医院感染管理的重要性，成立医院感染管理组织，其次是 —4—
建立健全各种医院感染管理制度，最后是将各种制度付诸施。
一、加强医院感染管理的重要性
1、医院感染是医院医疗服务质量的一个不可忽视的重要问题，由于医院是一个特殊人群集聚的场所，即各种病人集中治疗场所，也是病原体栖息繁殖和感染者、易感者集中的地方，在医院中就医的病人存在着发生医院感染的机会。
2、医院在诊治病人过程误诊、漏诊、混合收容以及人群中传染源、带菌者大量存在，极易造成院内感染。
3、病人基础疾病造成机体免疫力下降，如新生儿、老年人接受外科手术后等，也增加了医院感染的机会。
4、随着医疗诊治技术的不断发展，各种侵入性检查，诊断、治疗手段的应用，影响和破坏了机体免疫屏障。
5、抗生素的广泛使用，以及治疗、化疗、免疫抑制剂等的应用，造成人体菌群失调，耐药菌株增加，免疫力下降，增加了医院感染。
二、组织建设
1、为了加强我院医院感染管理，成立了业务院长为组长，总护士长为副组长，科主任、护士长为成员的二级院感质控网络，科室主任、护士长是科室院感的主要责任人，担负着整个医院感染管理工作的具体落实和实施，对全院的院 —5—
感实施规范化的管理。
组 长：张琳
副组长：向华英 马艳玲
梁新玉
杨桂平
成 员：向华英 杨桂平魏敏慧 马艳玲 李先军 邹才明
胡安武 蔡
敦 曾庆红
2、医院感染管理工作一览表： 时间内容: 经常深入科室了解、检查、督促和指导医院感染管理工作，及时发现问题，提出改进意见。
1、医院出院病历感染情况监测。
2、医院消毒灭菌效果监测。
3、供应室高压蒸气灭菌器灭菌效果监测。
4、各种监测登记表、报表的收集和整理。
5、月医院感染工作质量检查。季
1、紫外线灯照射强度监测。
2、组织医院感染知识的学习和培训。
3、阶段性小结，编写医院感染简讯调整工作重点。月
1、每年召开两次院感会议。
2、各种监测资料汇总、整理、分析、归档。
3、年度工作总结。
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4、完善各种消毒隔离制度、检查标准。监测科主任工作 时间内容: 日
1、经常了解病人的病情变化，怀疑有院内感染时，于24小时内填写医院感染病例告卡上报。
2、发现传染病于24小时内填写传染病报告卡报防保组。
3、掌握医院感染常见病菌谱及抗生素耐药谱，对科室抗生素的应用提出指导性意见。
月
1、负责检查科室每月出院病历，审核漏诊、漏报情况。分析原因，并采取相应的对策。
2、与本科护士长一道组织好科室两月一次院感知识学习，并作好登记。季每季度对科室抗生素使用情况进行一次调查，分析资料汇总、上报。
监测护士长工作 时间内容: 日
1、熟练掌握医院感染管理规范，认真贯彻执行医院感染的各种规章制度，按要求落实各项消毒、隔离措施。
2、及时传达医院感染的会议精神，并组织实施。
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3、手术室、供应室、产房、门诊妇检室、换药室灭菌包每天监测，并将指示卡贴在高压、灭菌监测登记本上。
4、协助科主任搞好感染病例上报工作。月
1、负责科室每月一次的空气、物表、医护人员手、使用中消毒液、无菌物品的监测，并进行分析总结。
2、组织完成科室每月一次的医院感染自查工作。
3、与科主任一道组织好科室每月一次院感知识学习。
4、完成每月一次紫外线强度监测并作好登记。
5、负责本管理医院感染资料的汇总、分析。
6、拟定本科全年工作计划和年终工作总结。
第四篇 院感管理制度
(一)医院感染管理办公室工作制度
1、加强业务和医院感染管理知识学习，不断提高业务素质和管理水平。
2、负责拟定医院感染计划，提交业务院长审批后，组织实施。负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。
3、每月一次，做好全院出院病人的调查工作，有目的、有计划地开展工作，收集资料，分析评估，分类汇总。
4、每季对全院紫外线灯管进行一次监测。
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5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其考核结果纳入科室经济管理与绩效挂钩。
6、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。
7、加强传染病管理，认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》，督促科室做好传染病的疫情上报工作。
8、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的调查，达到有效控制感染的目的。
9、督促检查一次性医疗器具的购进和回收处理工作。
10、定期将医院感染信息反馈到科室，对临床业务用药、消毒隔离等方面提供咨询。
11、认真落实医院感染在职教育计划，不断提高医务人员的无菌观念和无菌技术操作，全面普及医院感染知识。
(二)医院感染消毒隔离制度
1、医务人员上班时衣帽整洁，不留长甲、不戴戒指，操作时戴口罩；下班、就餐、开会时应脱去工作服，进入传染病区应穿隔离衣、换鞋、戴口罩。
2、严格区分无菌区、清洁区、污染区，无菌物品放置专柜，标志明显。
3、严格执行无菌操作规程，操作前后洗手、泡手。
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4、严格遵守无菌技术原则，凡侵入性诊疗用物(器材、器械、敷料)均做到一人一份，一用一灭菌，各类雾化、呼吸机、吸引器上的导管、牙垫和瓶均需一人一份，一用一消毒。未经严格灭菌处理的物品不得使用到病人身上，每月对消毒灭菌质量进行监测。
5、注射、治疗时铺无菌盘，抽出的药液不得超过2h，开启的无菌溶液须在2h内使用，各种溶酶不得超过24h，并注明开启时间。
6、置于容器中的灭菌物品(棉球、棉签、纱布)一经打开，保存时间不应超过24h。
7、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、手术室、产房、新生儿室、儿科病房等，每日用消毒液擦拭物表与地面二次，每日紫外线室内定时照射，要有记录。
8、治疗室、处置室、换药室、配餐间、病房、厕所使用的清洁工具(拖布、扫把、抹布等)标志明显，分别清洗定点放置，定期消毒，不得交叉使用。
9、病床湿扫(一床一巾)，床头柜湿抹(一柜一巾)，使用后消毒液浸泡，脸盆痰盂(除一次性)出院后终末处理备用，住院期间每周消毒一次。
10、普通病人出院、转院、死亡后床单位或病房按病种进行终末消毒处理。
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11、传染病房、消毒供应室、治疗室、产房，应根据消毒隔离原则及部颁标准建立相应的消毒隔离制度。
12、换下的脏被服放入污衣袋内，有脓血、体液的应置于防水袋内，不馥郁病房或走廊清点。
13、洗衣房布局符合要求，洁、污分开，各类衣物及传染性衣物应分开消毒处理洗涤，运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。
14、严格管理一次性医疗器具，每批购置应符合卫生行政颁发的规定，并进行质量验收，合格后方能使用。
15、使用后一次性医疗用品及废弃标本、感染性敷料、垃圾、手术切除的组织器官等，密闭回收，并进行无害化处理。
16、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊污染的病人，应严格隔离，用过的器械、被服、房间都要严格消毒处理，敷料焚烧。
17、做好医院污水管理工作，污水处理设施有经培训的专人负责，处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》并定期检测。
18、救护车辆及担架运送传染病人及尸体后，应用消毒液擦洗消毒。
19、焚化室回收待焚化的污物应密封，室内及容器应定期清洁消毒。
(三)医院感染知识在职教育制度
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医院内感染管理教育，是对各级医务人员不断进行有关感染知识、技能的普及和提高，最终达到控制和降低感染发病率。特制定医院感染在职教育制度如下：
1、每年组织1-2次院感知识培训，提高各级人员的管理素质和管理能力。
2、科室院感监控小组每两月组织科内人员学习院感知识一次，有学习记录和个人学习笔记。
3、每年组织一次全院医务人员院感知识的考试，了解医务人员对院感知识掌握的程度。
4、每年组织一次全院招聘、实习、进修人员及卫生员观看医院感染管理录相及消毒隔离录像一次，达到理论与实践相结合。
5、举办新上岗人员、招聘、实习、进修人员，岗前院感知识培训，培训率达100%，6、院办每两个月下发一次医院感染学习资料，使科室有目的、有计划地组织学习。
7、每季度将医院感染的资料进行整理、统计、分析、评估，编辑成《医院感染简讯》下发到科室，使各医务人员能系统地了解医院感染信息。
(四)医院感染消毒灭菌监测报告管理制度
1、科主任、护士长是执行消毒、灭菌监测的直接报告人。
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2、监测项目：
①紫外线强度监测。星光指示卡监测两月一次，并做好登记。
②高压灭菌效能监测。化学指示卡监测每包必测，每锅必测。
③设备科每购进一批无菌一次性医疗用品必须做热源及细菌学监测，监测合格后方发放使用。
消毒药剂：采取化学试纸监测其浓度、定期监测成份含量及细菌培养相结合。
消毒药械：采取物理监测与微生物学监测相结合。④医院污水监测：卫生防疫站每半年对医院污水进行一次监测，院感办每月自测。
⑤无菌切口监测：相关科室的监测员对每例无菌切口进行跟踪观察、统计、分析，每月上报院感办。
⑥肌肉注射化脓率监测：主要指注射室监测员对每位肌肉注射病人进行跟踪监测，发现问题，及时处理。每月上报院感办。
3、科主任、护士长必须对本科监测项目严格把关，监测员在进行各项监测时必须实事求是，不得弄虚作假。
4、科室一旦发现监测不合格情况，应在24h上报院感办，及时查明原因，采取措施。
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5、各种监测月报表的上报时间：消毒灭菌监测月报表、无菌切口监测月报表、高压灭菌监测月报告在次月5日前将上月的月报表报院部办。
(五)医院感染病例报告管理制度
1、科主任是医院感染病例责任报告人。
2、医护人员在诊治病人过程中，发现病人有疑似医院感染情况应严格按照“医院感染诊断标准”，对医院感染病例做出准确的判断，及时填写“医院感染病例报告卡”，并在24h内上报医院感染管理办公室。认真填写“医院感染病例登记表”和“医院感染病例登记本”。
3、各科室负责人应对本科室出院病历严格把关，科室医院感染监控医生应认真审阅每一份出院病历，每月10号以前各科室应对本科室上月出院病历进行医院感染病例的查漏补报工作。
4、科室发生医院感染暴发流行，应立即向科室负责人及医院感染管理办公室报告。并及时组织人员进行现场采样、调查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜绝感染的继续发生。
5、对发现医院感染病例不报告、造成暴发流行的科室或个人，医院将追究其科室或个人的责任，后果严重的，将依照《中华人民共和国传染病防治法》的条款，追究其法律 —14—
责任。
(六)医院污物处理管理制度
1、医院感染办公室对全院各科室的医院污物处理工作实施统一监督管理。
2、各科室要指定一名负责人分管医院污物处理工作，明确责任人和责任范围。
3、医院污物处理的原则：分类收集、分类处理，对可回收和利用的消毒后再回收。
4、各级人员必须重视医院废弃物的危害性，加强医院污物处理的管理，尽量减少废弃物产生的数量，特别是需要焚烧的医疗污物。
5、医院在对病人的医疗诊治过程中产生的各种废弃组织器官、病理标本、污染敷料、被病人血液、体液污染的一次性使用的医疗卫生用品等医疗污物必须进行焚烧。焚烧物必须用塑料袋包装，集中放入专用的污物容器中并加盖密封。特殊的污染敷料和污物(气性坏疽、乙肝、肿瘤、结核等污染的废弃物)必须用塑料袋密封包装，并有醒目的标记。
6、使用后的一次性输液器、注射器应放入专用的消毒容器中浸泡消毒处理，由专人收集和回收。
7、用于盛装血液体液标本、病理组织的玻璃器皿及其他污染的玻璃器皿，使用后必须用“84”消毒液浸泡消毒或高 —15—
压灭菌处理。处理后的玻璃器皿方可废弃或回收再利用，不得将其混入焚烧的污物中，影响焚烧炉的正常工作。
8、对非致病菌污染的废弃物如废纸、药瓶、包装塑料袋、针药盒、果皮、饮料瓶、罐头瓶等生活垃圾必须用塑料袋包装，放入专用容器中由科室卫生员定期送指定的垃圾堆放置，由环卫所进行垃圾处理。
9、传染科的医疗污物和病人生活垃圾必须用塑料袋分类包装，送焚化炉焚烧。
10、污物和垃圾盛放容器必须保持外观清洁，并加盖密封。严禁将医疗污物倾倒入垃圾堆或垃圾道。严禁将非致病菌污染的生活垃圾混入焚烧的医疗污物中。尽量减少污染物的含水量和焚化数量，降低医院污物的处理费用。
11、对于不按本规定处理医院污物的科室和人员，将采取批评教育、口头警告，仍不改正的，将视为科室医院感染管理质量不合格，实行科室、院感工作一票否决和年终评优一票否决，并与科室奖金挂钩。对造成医院感染暴发流行的责任人，将根据情节，给予行政处分。
(七)医院焚化炉管理制度
1、焚化炉实行专人管理，定期清洗油箱、滤油器、油嘴，确保焚化炉的正常运转与安全。
2、对焚化炉室管理人员要求：衣帽整洁、戴口罩、防护手套、穿胶靴；操作后做好手的清洗与消毒。
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3、焚化炉室管理人员负责每天病区污物的回收，要求分类收集、分类处理，每天焚烧；对于可以回收利用的物品(如：一次性输液器、注射器等)，采取回收—消毒—毁形的办法，然后指定厂家回收。
4、特殊感染污物(如死胎、死婴、肢体、废弃组织等)，随时回收焚化。
5、盛装污物的容器应定期消毒，严密坚固，防止液体渗漏，在储存、转运过程中，须用塑料袋密封。
6、焚化炉室管理人员每天做好回收、焚烧、消毒登记工作。
7、下列污物必须进行焚化处理：各种废弃的组织器官、病理标本、污染的敷料、被病人血液、体液污染的一次性使用的医疗卫生用品等。
（八）医院室内环境保洁制度
1、医院的病房环境不宜过于拥挤，应按规定设置病床数，保持一定的病床间距，以利于患者的隔离治疗。
2、保持室内空气清新，防止各种污染源对室内空气的污染，地面采用湿式清扫，防止灰尘飞扬而造成污染。
3、室内无蚊、蝇、蟑螂和老鼠等害虫，以预防疾病的传播。
4、严格区分清洁区、污染区，禁止相互混用，污染物品未经消毒处理，禁止带入清洁区。
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5、对传染性的非一次性医疗用品采用先消毒、后清洗、再消毒或灭菌的处理原则进行处理；对一次性医疗物品、感染性敷料和烈性传染的污染物密闭运送，进行无害化处理。
(九)手术室消毒管理制度
1、手术室工作人员，必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。
2、严格划分无菌区和非无菌区。
①非无菌区：手术室大门与二门之间，设有更鞋、更衣间、敷料间、器械间。
②无菌区：二门以内，设有无菌手术间、洗手间和消毒间。凡进无菌区者均须戴帽子、口罩、换手术室专用工作衣裤。
3、感染手术与非感染手术者，应严格分别安排在无菌或非无菌手术间，如无条件时先做无菌手术，后做有菌手术，术后及时进行清洁消毒，遇有特殊菌种(绿脓杆菌、破伤风、气性坏疽等)需经严格消毒后，方可再次使用，尽可能用一次性敷料，所有衣物，行甲醛熏蒸消毒后方可移出手术间，一次性敷料送焚烧炉焚烧。
4、手术室工作人员患有上呼吸道感染或皮肤病时，如痈、疖一律不准进入手术间。
5、严格控制参观人数，根据手术大小合理安排，参观者应在指定区域内活动，不得任意穿行出入。
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6、手术间内物品应摆放整齐，保持清洁无尘，无血迹，私人物品或书报一律不准携入，严禁在手术间内做敷料。因抢救借出的物品，一律经消毒后方可放回原处。
7、hbag(+)患者，用过的器械，按消—洗—清原则处理后备用。
8、手术室对施行的手术病人作好详细登记，按月上报无菌切口感染情况，协同相关科室及院感办研究感染原因，及时纠正。
9、具体措施
1、污染手术后的处理方法：
①术后器械等物，按消—洗—消原则处理。
②术后敷料单清点后置污衣袋内，注有“污染”字样，送洗衣房处理，敷料送焚化炉烧毁。
③吸引器、皮管用0.5%的“84”消毒液浸泡30min，一切被脓血污染的用具、推车、地面均用消毒液擦洗后，三氧或紫外线消毒。
④绿脓杆菌感染及hbsag阳性手术，严密隔离，谢绝参观。手术者必须穿隔离衣，换拖鞋。需要室外用物时，由室外人员传递，尽可能减少室内用物，缩小污染范围。术后，手术者脱去被污染的衣物方可离开。拖鞋用0.5%“84”消毒液浸泡30min，清洗擦干备用。
2、特殊污染(破伤风、气性坏疽等)手术后的处理方法：
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①直接接触伤口的器械、物品，须经高压灭菌后清洗，再高压灭菌。双袋法运送焚烧。
②参加污染手术的人员，术后不得参观或出入其他手术间。
(十)产房消毒管理制度
1、非产房工作人员未经允许不得进入，进入产房应戴口罩帽子，穿产房专用衣，并换鞋。
2、产房保持清洁卫生，每日三氧或紫外线消毒一次，早晚清洗整理各一次，每周大扫除通风一次。
3、产房的器械、产包等物品一般不得外借，一用一灭菌。
4、操作时严格遵守无菌操作规程。
5、对hbsag阳性、肝炎及其他传染病的产妇，应固定产床分娩。所用物品应按传染病特殊消毒处理，同时进行床边隔离及做好终末消毒工作。
6、每个产妇分娩时及时更换枕套、床单、橡皮布和气垫。橡皮布和气垫用消毒液浸泡30min后捞出，用清水冲净、晾干、备用。
7、每日晨更换空针及用过的消毒物品(如敷料包、侧切包、吸痰管、手套等)，平时随时用完随时更换，持物罐、无菌物品罐等每周高压灭菌1-2次。
8、产房固定工作人员，每人有专用拖鞋一双，其他人员进入产房穿公用拖鞋，并不得穿出产房。本室拖鞋每日刷洗一次。
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(十一)治疗室、换药室消毒管理制度
1、人员管理
①专人管理，相对固定。
②进入治疗室、换药室的工作人员应衣帽整洁，操作时戴口罩。
③非本室工作人员及非操作时间严禁入内。④操作前后应严格洗手，必要时用消毒液泡手。⑤病人需进入室内治疗或换药时，应穿病人衣裤，严禁家属陪伴入室。
2、环境管理
①环境整洁、窗明几净、四壁无尘，无污迹。②地面清洁，无污物，有专用清扫工具，每日至少湿拖2-3次。
③严格区分清洁区和污染区，物品定位位置，私人物品不得放入室内。
④污物与污染敷料应放污物桶内，每日专人回收焚烧，并清洁污物桶一次。破伤风杆菌、绿脓杆菌等特殊细菌感染的病人应予隔离，用后污敷料直接包好送焚烧炉焚烧，所用器械单独浸泡消毒后清洗、灭菌。
⑤室内空气每日消毒一次，室内物品、环境每周大清扫消毒一次，每月进行一次空气监测。
3、无菌物品管理
①无菌物品有灭菌日期、名称、责任人，并放置干燥的消毒柜内。
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②严格执行用过的物品放在有菌区的规定并及时处理后送供应室更换。用过的注射器一律经消毒液浸泡消毒后再送供应室清洗。浸泡时消毒液液面应超过注射器，拉开针栓，针管内应充满消毒液。
③严格遵守无菌操作制度，室内无菌镊子罐，持物钳，纱布罐等，每周彻底灭菌1-2次。
④室内一切物品定点放置，并呈备用状态。⑤使用中消毒液保持其有效浓度，防止污染。⑥一次性医疗器具用后消毒浸泡、回收、毁形；传染病人使用过一次性医疗器具用后装入防刺、防水容器内，统一回收，无害化处理。
⑦换药时严格遵守无菌操作原则，遵守一人一碗、一盘、二镊的换药制度。换药所用溶液开瓶后不能超过24h，并有明显标记。并按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次换药，所有器械按消—洗—消原则处理。浸泡器械时，应打开关节，盒盖上标有可用时间，侵入组织的器械必须经灭菌后方可使用。
(十二)病房消毒管理制度
1、医务人员上班时穿戴工作服、帽，进行无菌操作时戴口罩。进入隔离单位，操作前应穿戴好隔离衣裤。就餐及开会时应脱去工作服。
2、非传染病人不允许收治传染病人，以防交叉感染。
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3、住院病人在住院期间发现急性传染病应采取以下措施：
①及时隔离与上报疫情，并严格执行隔离措施。②在病情稳定的情况下，尽快转送传染病房。③传染病人的血液、排泄物、分泌物与呕吐物，必须经过有效消毒或净化后排入下水道。
④凡传染病人使用的医疗器械与生活用具应与普通病员分开，未经消毒不得带出病房。
4、做好病人的卫生宣教，定期召开工休会征求意见，积极宣传院内规章制度和消毒隔离知识。
5、被脓、血与排泄物污染的布类应常规消毒后再洗涤，特殊细菌污染的布类应与洗衣房联系注明“污染”字样单独处理或焚烧。
6、一般病人的被服每周更换一次，必要时随时更换，换下的被服装入污物袋内，定点放置及清点。
7、住院病人宜定期淋浴或擦洗、理发、洗头及剪指甲，保持清洁卫生。
8、病房定时通风、保持整洁。病床每日晨湿扫，一床一巾，床头柜一柜一抹布，用后消毒处理。地面每日用消毒液擦拖1-2次。
9、病房渣纸篓套塑料袋，每日更换，保持清洁，渣纸篓每周刷洗消毒1-2次。
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10、病人餐具一用一消毒，隔离病人按消—洗—消处理。
11、病人便盆、便壶每天清洗，每周用消毒液浸泡1-2次，卫生员、护士熟知消毒方法。
12、厕所、病房的拖布、扫帚等定点放置，并有明显标记。
13、病房所用医疗器具均按统一方法进行消毒处理。(十三)供应室消毒管理制度
1、工作时穿工作服、戴帽子，操作时戴口罩。
2、熟练掌握各类物品的洗刷、清洁、消毒、灭菌技术及各类物品性能、保养方法与使用范围。
3、认真执行检查制度，各种治疗器械要包装完整，注明灭菌有效日期、责任人及包的名称，用前必须认真检查，超过有效期，重新灭菌。
4、严格区分灭菌与未灭菌的物品，定点放置，未经严格灭菌物品决不外发。
5、严格区分有菌区、无菌区。污染物品在回收间进行初步消毒后再处理，包布一用一清洗。
6、凡经传染病人或可疑传染病人使用过的医疗器械应包好，并有明显标记，先高压灭菌后再做常规清洁灭菌处理。
7、无菌室每天专人负责擦地板、桌子等，并机械通风一次，保持室内清洁卫生。进入无菌间要穿戴好衣、帽、口罩、鞋。室内专门存放灭菌物品，并固定排列，每天紫外线照射30-60min。
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8、无菌物品一经发生，不得再收回无菌室内，应再次作灭菌处理。
9、供应室工作程序严格执行卫生部1988年颁发的《医院消毒供应室验收标准(试行)》及《消毒管理办法》中有关规定办理，并按此质量控制标准，对供应室工作进行全面质量控制与管理。
(十四)检验科消毒管理制度
1、工作人员衣帽整洁，操作时戴口罩。
2、严格执行无菌操作和有关操作规程，随时注意手的清洁消毒。
3、采集血标本应坚持一人一巾一针一管，注意严格消毒灭菌，抽血或采指血后将病人使用的止血棉球等收集袋内，集中烧毁。
4、实验室保持干净、整洁，对细菌室、免疫室、生化室、体液等易污染区应每天用0.5%“84”消毒液擦抹地板、桌面1-2次，室内空气每天紫外线消毒。
5、各种传染性标本、污染物，一次性注射器等，置防水塑料袋内，送去焚烧。
6、夹取标本的工具，如钳、镊、接种环、吸管等，用后均应消毒，进行微生物检验时应重新灭菌，金属工具可烧灼灭菌或消毒液浸泡，玻璃制品可干热或压力蒸汽灭菌。
7、各种化验单，放熏柜内消毒后发出。
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8、微生物监测室协助院感办搞好全院医院感染检测工作及临床各科的病的学培养。
(十五)烧伤病房消毒管理制度
1、严格执行医院内消毒隔离制度，遵守无菌技术操作规程。
2、病房定时通风换气1-2次，保持室内空气新鲜，地面、桌面、床、床头柜、椅等每天用消毒液拖抹2-3次。室内消毒有条件的医院可采用空气净化机消毒，无条件可每天用紫外线照射消毒一次。
3、严格限制参观、实习人员及病人陪客进入病房。工作人员进入室内应穿戴专用工作服、鞋、帽及口罩。
4、接触病人前后应洗手、泡手。
5、被服随时更换，换下的脏被服定点放置，禁止在室内清点，被服必须高压灭菌后才能使用。
6、备用的器械、容器、敷料罐等，定期灭菌，浸泡液定期更换，体温计一人一用一消毒；血压计、床刷等用后甲醛熏蒸消毒。
7、病人创面分泌物应及时送检做病原学培养，以掌握病人动态。每月对室内空气、物表、医护人员手等做细菌培养一次。
(十六)洗衣房消毒管理制度
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1、洗衣房布局合理，洁、污分区明显，路线由污到洁强行通过，不得逆行。
2、运送被服车辆应洁、污分开、标记明显。
3、不得在病房内清点污、脏被服，应直接放置污衣袋内运送洗衣房统一处理，浸有血液或体液的布类应置于防水袋内封闭运送。
4、各类衣物分类清洗。婴儿室的被服、衣物及尿布应与病房的被服分开洗涤，感染病人使用过的被服或污染严重的被服应密闭回收，按先消毒，后清洗，再消毒的原则，在专用洗衣机内洗涤，防止交叉感染的发生。
5、医务人员的工作服、值班被服应分开，专用洗衣机内洗涤。
6、洗衣房工作人员应加强自我防护，上班时衣帽整齐，穿工作裤，胶靴，戴围裙及袖套。下科室清点被服戴口罩，操作前后洗手、泡手。
7、洗衣房工作人员每年进行一次健康体检。(十七)传染科消毒隔离制度
1、传染病区病人入院及出院分开，工作人员应病人分道出入，工作人员进出口设擦脚垫，应备消毒液泡手。
2、传染病人应不同病种、不同病期分室收治。病室门口挂隔离标志，设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等。
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3、传染病人应在指定的范围内活动，不得互串病房或外出。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。
4、传染病人到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。病人排泄物和用过的物品要进行消毒处理，未经消毒的物品，不得带出病房。
5、严格探视及陪护制度，陪护要遵守隔离要求。
6、肝炎门诊做到四固定(诊室、人员、器械、桌椅)、六分开(挂号、就诊、取药、交费、检查、治疗)。
7、肠道门诊制度健全，遇有可疑病人，处理程序明确。
8、传染病科应设污水污物处理装置，污布类清点后，采用双套袋运走。
9、传染病区内清洁区、半污区、污染区严格划分。
10、使用过的一次性输液器、注射器，装入防水、防刺容器内回收，进行无害化处理。
(十八)一次性无菌医疗用品管理制度
1、为确保一次性无菌医疗用品的临床使用，防止医疗感染，特制定本制度。
2、采购时应对厂家进行考察，必须具备良好的生产条件，有国家颁发的生产许可证、卫生许可证方可采购。
3、购进后应按每一生产批抽样送检验部门做细菌学和热原检测，符合标准方可发放至使用科室。发现不合格者要 —28—
立即报告院感办，并尽快做出处理决定，报分管院长批准后实行鉴定、报告存查。
4、保证物资的安全，防止损坏、变质，按生产日期先后发放使用。
5、科室要有专人领取，妥善保管，未经查验产品质量，无检测报告不得领用。在使用前和使用过程中应常规检查有否包装破损、漏气、针头松动、塑料管破损等。发现质量问题，严禁使用。
6、应在卫生条件下开启密封包装袋，并立即使用。用后按《一次性医疗用品处理规定》处理，严禁散失。
7、使用时应常规用无菌液体冲刷管道。
8、消毒有效期超过，禁止使用或重新灭菌后使用。(十九)一次性医疗用品废物消毒、销毁处理方案 各科室：
根据《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条件》、《湖北省艾滋病防治暂行办法》的规定，为确保人民群众的身体健康，杜绝一次性医疗用品流入社会，污染环境，造成危害，制定本方案。
一、组织领导
为加强对一次性医疗用品废物消毒、销毁处理的领导，医院决定成立一次性用品废物消毒、销毁处理领导小组。
组 长：张 琳
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副组长：李强富 蔡 敦
成 员：向华英 杨桂平梁新玉 马艳玲 田春权 二、一次性医疗用品的源头及废物管理
各科室必须严格规范使用一次性注射器、输液器，严禁使用玻璃注射器、输液器，逐渐推广的自毁式注射器。一次性医疗用品必须从正规渠道购进，严禁假冒伪劣产品流入我院，要建立购、领(用)、销毁一本帐，必须做到帐帐相符，对帐帐不符的科室视同将使用后的一次性医疗用品废物流入社会污染环境，由领导小组进行相应处0理。一次性医疗用品废物必须按照规定的处理程序和方法进行处理。三、一次性医疗用品废物的种类及处理方案 ㈠品种类别
1、注射器；
2、输液(血)器；
3、采血(浆)器；
4、试管；
5、吸管；
6、一次性液体瓶等。㈡处理方法
1、毁形、分装。注射器用后用钳子将注射器乳头拔掉，活塞必须分离；一次性输液器用后用剪刀将针头部分剪断分离，然后将输液软管从中央剪断即可。玻璃器具用后，将金属、胶类、玻璃类进行分离，用消毒容器将有机物(可燃物)、玻璃、金属分三类进行分装。消毒容器必须放消毒液，容器 —30—
外应用“警示”标志，被传染病病源体污染过的废弃物应立即送焚烧炉焚烧。
2、消毒。用84消毒液、漂白粉、漂白精等消毒剂，采用浸泡法和喷洒法进行消毒。消毒液必须每日更换一次，科室监测员及院感办每周定期或不定期监消毒液的浓度。
3、储存。各科室设立一次性医疗用品废物储存室，配备消毒桶、盆和工作间(有洗手池)。将分装的一次性用品废物置于相应容器内，储存时间不得超过24小时，被传染病污染的一次性医疗用品不得储存，必须立即消毒焚烧深埋。
4、焚烧处理。按我院医疗废物焚烧管理制度的要求进行处理。
5、深埋处理。对有传染病使用或污染过的一次性医疗卫生用品不可燃物，消毒后远离居住区2000米外深埋地表2米以下。
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精选院感存在问题原因分析及整改措施怎么写二
医院感染控制工作是医院业务工作的重要组成部分，直接影响到医疗质量和医疗安全。20xx年，新的儿童医院即将投入使用，院感工作将迎来新的挑战，在充分总结20xx年工作的基础上，院感科将按医院感染管理要求，结合医院实际，进一步规范各项院感工作，针对上年度存在问题，围绕“更好地做好医院感染控制工作、防止医院感染暴发流行、突出院感各项监测前瞻性及时效性”等问题，制订20xx年工作计划：
加强组织领导，建立健全医院感染管理体系，是预防医院感染的前提，依据医院四大中心的学科规划，调整医院感染委员会成员。并根据学科设置完善院感委员会职责。
完善医院感染管理委员会会议制度，每年召开院感委员会会议两次，研究、协调、解决医院感染管理方面的问题，遇突发事件随时召开专题会议。依据医院四大中心，修订完善我院医院感染管理制度。
1、依据新的医院感染质控检查标准，每月对全院进行质控考核，同时有重点的对各科室及重点部门进行质量检查，对检查中存在的问题，写出书面反馈意见，由检查者和被查科室负责人双签字，反馈单一式两份，由科室监控小组提出整改意见并通报全 科人员，同时写出书面整改意见记录在科室医院感染管理质量控制记录内。以提高医院感染控制的执行力。
2、充分发挥三级感染管理体系作用，特别是科室监控小组成员的作用，及时监测各类感染环节，采取有效措施，降低院内感染的发生，督促本科室医生及时上报院感病例，避免医院感染暴发事件的发生。
3、参加科室院感管理质控小组会议。
1、消毒供应中心的医院感染管理：
2、加强手术室、产房、新生儿、nicu等重点部门的医院感染管理，强化环境监控，针对医院感染危险因素采取有效的干预措施，降低医院感染发生的危险。
1、采用回顾性与前瞻性相结合的方式进行全院综合性监测，突出院内感染监测的前瞻性和预防性，重视无菌手术切口的管理。每季度将有关监测资料进行分析、反馈，找出感染控制的薄弱环节，制定有效措施并指导实施。
2、持续做好环境卫生学监测，对重点部门手术室、产房及新生儿病房的空气、物体表面、医务人员手每季度进行监测，发现或怀疑有医院感染暴发迹象时，随机进行环境卫生学监测，对检测出的问题立即责令相关科室进行整改。
3、消毒灭菌效果监测：
(1)使用中的消毒剂监测。
(2)无菌物品监测。
(3)压力蒸汽灭菌容器监测。
(4)加强手卫生的过程和结果监测。保障消毒、灭菌质量达标，确保医疗安全。
4、加强多重耐药菌的监测，与检验科微生物室、临床科室做好沟通，做到早发现、早诊断、早隔离，切断多重耐药菌的院内传播途径，督促消毒隔离措施与手卫生的落实，合理使用抗菌药物，降低多重耐药菌的危害。
1、制定院感知识培训计划(具体见附表二)，针对培训内容，对院感知识进行测试1次。通过培训、考核促使医务人员从接受认知到改变信念，最终影响其行为。通过院内知识讲座、下发资料等途径进行院感知识的宣传。
2、派相关专业人员、专职人员参加全国、省、市组织的医院感染法律、法规，医院感染新进展培训班，不少于16学时。
3、开展20xx年新上岗人员、实习生岗前教育。
4、对医疗废物管理专职人员进行院感知识培训，指导保洁公司工勤人员做好医疗废物的交接、转运及日常院内保洁工作。
继续加强医疗废物管理工作，根据《医疗废物管理条例》，每月对医疗废物的分类、收集、转运、暂存及登记工作进行检查。
1、医院感染发病率≤8%。
2、可循环使用诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌合格率达到100%。
3、医务人员手卫生知识知晓率100%，重点科室手卫生操作正确率100%，全员洗手正确率及手卫生依从性≥70%。
4、病原学检查率在去年的基础上增加10%。
5、医疗废物分类、储存、运送合格率100%.
6、清洁手术切口甲级愈合率≧97%.
7、清洁手术切口感染率≦1.5%。
精选院感存在问题原因分析及整改措施怎么写三
20xx年根据我院感染管理工作计划，制定本年度我科室的医院感染工作计划，计划如下：
一、遵守医院感染的规律制度，严格执行口腔室制定的相应管理制度，并认真落实医院感染的相关规章制度，坚持“早发现、早报告、早控制”的原则，杜绝医院感染事件的发生。
二、加强本科室感染培训，提高医院感染防控知识，根据科室的实际情况，每学期组织一次科室内院感相关知识的培训学习，并做好记录。
三、我院院感小组每季度对我科室进行一次院感考核，科室对考核扣分部分讨论，分析我科室在院感管理工作中存在的问题，积极整改。
四、严格医疗废物的管理，定期检查督促医疗废物的收集分类，感染性、损伤性和生活垃圾必须严格分离。
五、加强手卫生的管理，提高我科室人员的手卫生意识和依从性。在接触患者前；进行清洁（无菌）操作前；接触体液后；接触患者后；接触患者周围环境后，一定要执行手卫生。
六、诊室定时通风，每日进行紫外线灯空气消毒，每日进行科室台面、桌面、地面的清洁。
七、无菌物品应按照灭菌日期依次放入，过期或受潮应重新灭菌。洗手设施齐全，配有洗手液、快速手消毒剂。严格执行无菌技术操作规程，酒精、双氧水等消毒液应密闭保存；一次性医用包装袋包装灭菌后的器械存放于无菌容器中备用，一经打开，使用有效期不得超过4小时。进行包装灭菌的器械，应在包装外注明消毒日期和有效期。注射要做到一人一针一管。一次性乳胶手套要一人一用一更换。口腔器械，如：口镜、托盘、吸唾管，一人一换。落实标准预防，操作中一定要戴好帽子、口罩，有血液、唾液喷溅时还应戴防护面罩。操作中一旦发生职业暴露，立即上报院感部，按照感染管理条例处理并进行登记，定期检测及随诊。
精选院感存在问题原因分析及整改措施怎么写四
在护理部和控感科的
目的：加强医院感染管理委员会及传染病管理
参加人员：
1、医院感染管理委员会成员及传染病管理
2、相关科室主任、护士长。
3、控感科专职人员。
具体要求：
1、每季度分别召开一次医院感染管理委员会及传染病管理
2、根据医院感染管理及传染病管理最新要求，及时修订医院感染管理及传染病管理各项制度。
3、发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时，及时召开会议，商讨有关事宜，防止暴发流行。
目的：为了使我院各级各类医务人员能够及时了解医院感染管理新知识、新理念，落实医院感染管理各项规章制度和预防控制措施，探讨我院医院感染管理工作存在问题和解决方法，提高医护人员法律意识，降低医院感染率，共同营造医院感染零宽容。
参加人员：
各级各类医护人员，包括新进院人员、进修、实习医师、护士及医技、后勤人员等。
主要内容：
1、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理办法》、《医院感染诊断标准》、《医务人员手卫生规范》、《消毒隔离技术》、《医院感染监测规范》等有关法律、法规及要求。
2、医院感染突发事件应急管理相关知识培训。
具体要求：
1、全体医护人员培训2次，对培训内容至少进行1次考核。
2、新进院人员、进修、实习医师、护士岗前培训1次，考试合格后方可上岗。
3、临床科室监控医师、监控护士每季度培训或召开专题会议1次。
4、相关医技科室医护人员培训1次。
5、全院护工培训1次，必要时对培训内容进行考核。
6、后勤人员包括医疗废物收集运送、保管人员，洗衣房工作人员等进行相关医院感染管理知识培训一次。
7、医院感染突发事件和新发传染病应急管理知识即时培训。
8、各临床、医技科室，每月在科内进行一次医院感染知识培训，参加人员
目的：根据《消毒技术规范》、《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医务人员手卫生规范》等具体要求，做好日常监测工作，做到日查、月总、季报，力争把各项指标控制在标准以内。深入开展住院病人前瞻性和目标性医院感染病例监测工作，做好每年全院住院患者的现患率调查。深化、细化医院感染质量控制标准，落实重点科室、重点部位医院感染预防控制措施，预防和控制医院感染暴发。
参加人员：控感科专职人员、临床科室主任、护士长、监控医师、监控护士及微生物实验室人员。
主要内容：
1、医院感染病例监测，包括：住院患者医院感染发病率、抗生素使用率、手术切口感染率、多重耐药菌医院感染管理及icu医院感染监测；对呼吸机相关性肺炎、留置导尿相关泌尿系感染、深静脉置管相关血流感染患者进行目标性监测；医院感染现患率调查；
2、重点部门（icu、血透室、内镜室、手术室、供应室、口腔科、产科、感染性疾病科等）医院感染质量控制。
3、无菌物品使用管理，包括无菌物品、消毒液、消毒器械、压力蒸汽灭菌效果监测。
4、加强对院内流动性医疗器械的监测，包括支气管镜、喉镜等等。
5、环境卫生学监测，包括工作人员手、空气、物表、紫外线灯管等的监测。
6、医疗废物管理，包括医疗废物的分类、收集、运送、储存及登记。
7、医院感染暴发监测，并于规定时限报告卫生行政部门。
8、医务人员职业防护、手卫生及消毒隔离技术。
具体要求：
1、做好每日医院感染病例监测，继续开展手术部位感染监测和icu的目标性监测；对多耐药菌感染患者实施隔离治疗；对使用呼吸机、留置导尿管、深静脉置管患者进行医院感染有关评估。监测的重点科室是：icu、神经外科、神经内科和泌尿外科：至少开展一次医院感染现患率调查。
2、每月对重点部门、每季度对一般科室，进行一次医院感染质量控制考核，每半年对使用中的紫外线灯管进行一次监测。存在问题及时反馈、及时改进。各科室每月按医院感染管理质量控制标准进行一次自查工作，要求质控资料保存完整。
3、重点部门每月、一般科室每季度进行环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测。控感科每月中旬对重点部门及部分临床科室进行抽样监测。供应室压力蒸汽灭菌效果生物监测，每周监测一次，植入物每次监测。
4、对全院各科所有流动器械进行排查，科室应按照医院感染管理要求做好器械的清洗、消毒、灭菌、转运及管理工作。
5、动态监测医院感染，对聚集性医院感染病例进行主动干预，预防控制医院感染暴发流行。要求各科室及时上报医院感染病例，并正确填写医院感染病例报告登记本。
6、监测做到日查、月总，监测结果每季度以简报形式向全院反馈。
7、监测中发现医院感染管理中存在的安全隐患，及时向医院感染管理委员会汇报。
目的：根据医院感染管理法律、法规及规范具体要求，将医院感染管理存在重点和难点进行细化、量化和优化，便于医务人员操作掌握，更好地预防控制医院感染暴发，保证医疗质量和安全。
负责人：控感科主任
主要内容：
1、重点部位医院感染预防与控制
2、重点部门医院感染预防与控制
3、医院感染预防与控制基本方法
4、职业防护与生物安全
5、临床微生物标本采集与运送
6、抗菌药物临床应用管理
7、耐药菌监测、预防与控制
8、医院环境清洁、消毒与监测
9、医院感染病例监测等
具体要求：
1、xx年6月前，控感科负责制定医院感染预防与控制标准操作规程（sop）并发放相关科室。
2、科室组织医务人员认真学习并遵照执行。
五、加强传染病管理，杜绝漏报、迟报现象。
目的：根据《中华人民共和国传染病防治法》、《传染病信息报告管理规范》等具体要求，做好传染病管理各项工作，持续保持我院传染病报告率100%、及时率100%。
负责人：疫情专干、首诊医师
主要内容：
1、法定传染病登记、收卡和
2、霍乱、禽流感、结核病、艾滋病、afp病例监测及发热门诊、肠道门诊传染病管理。
3、疫情自查、分析、汇总及电子文档等资料管理。
4、完成死亡病例报告卡的
5、传染病管理知识专题培训。包括：常见传染病及多发传染病报告管理、突发公共卫生事件应急管理和新发传染病报告管理等。
6、完成上级
具体要求：
1、疫情专干每日对门诊日志及临床科室出院登记本进行自查，及时收取传染病报告卡，完成
2、做好霍乱、禽流感、结核病、艾滋病、afp病例监测及发热门诊、肠道门诊等各项管理工作。
3、每月将传染病报告卡编号并装订成册后保存；定期做好疫情分析，及时向传染病管理
4、传染病管理知识培训进行六次以上。培训人员包括：全体临床医师、进修、实习医师。对新上岗医师要求考试合格后方可上岗。突发传染病即时培训。
5、要求首诊医师及时填写传染病报告卡及死亡比例报告卡，完善传染病报告登记本。
6、对传染病漏报、迟报的科室和个人进行处罚，并做好记录。
精选院感存在问题原因分析及整改措施怎么写五
一、有医院感染管理组织，职责明确
二、有医院感染管理制度
三、统计指标：
医院感染率≤6%；医院感染漏报率＜10%；i类切口感染率≤0。5%；医疗器械灭菌合格率达100%四、医院污水与污物管理
1、医疗废物按国家有关规定分类收集，密闭运送；一次性用品，医疗感染性废物、损伤性废物、病理性废物，生活垃圾按规定分类收集。
2、包装物与容器符合国家规定，外标识明确；医疗废物用黄色有医疗废物标识的专用包装物。
3、医疗废物交换登记内容完善，登记资料齐全；有签字记录。
4、医疗废物暂储存设施及设备符合国家要求，暂存放时间不得超过48小时；
医疗废物由专人及时收集，专车密闭运送至医疗废物暂存处，不得露天存放。
①、远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入；
②、有严密的封闭措施，设专（兼）职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物；
③、有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；
④、防止渗漏和雨水冲刷；
⑤、易于清洁和消毒；
⑥、避免阳光直射；
⑦、设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。
5、微生物培养物不能直接倒入下水道，丢弃前必须高压蒸汽消毒或焚烧；
五、按规定可重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌
1、根据不同用途选择消毒或灭菌方式，进入人体组织的医疗器械必须灭菌，凡接触人体皮肤、粘膜的医疗用品必须消毒，用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器械必须一用一灭菌。
2、能够合理地使用化学消毒剂
2%戊二醛消毒要求20分钟，灭菌要求10小时；含气氯消毒剂，浓度1000mg/l，消毒时间30分钟；碘伏浓度为500mg/l，作用时间30分钟。
六、医院感染管理可能存在的问题：
1、医院感染管理职能不到位，各项法律、法规、规章制度不能很好的落实；
2、硬件建设不到位；
3、建筑布局十分不合理；
4、普遍广泛地使用湿式灭菌法；
5、消毒措施不规范；
6、医护人员的医院感染知识普遍较欠缺；
7、门诊是医院感染管理的薄弱环节；
8、医院疫情报告制度陈旧；
9、医疗废物管理制度不完善；
10、医疗废物无集中处置点；
七、发生在诊疗过程中可能发生的交叉感染有如下途径：
1、发生在诊疗过程中可能发生的交叉感染有如下四种途径：患者传染医生；医生传染患者；患者和医生传播到器械和物品或床椅里面；这些物品或床椅感染患者或医生。
2、疹疗科室一般工作量大，器械周转快，凡是进入病人身体的器械必须一人一用一消毒或灭菌。如按每人一用一更换需求量非常大，高压灭菌后损耗也大，采用化学消毒灭菌需要的时间太长，所以必须有一定的数量才能周转。增加消毒灭菌的难度。
3、诊疗器械多为含腔器械，形态不规则，价格昂贵，内腔清洗存在问题，这也给消毒灭菌带来了一定的难度。
4、诊疗环境的清洁消毒与医务人员的手清洗存在隐患。门诊是患者集中就医的场所，患者咳嗽喷出的飞沫、治疗过程中产生的气溶胶等都可能造成空气污染。
5、大多数医师在治疗期间不戴口罩和手套，戴手套在多位患者之间共用，未能做到每治疗一位患者清洁消毒一次手，存在医患之间交叉感染的'危险。
八、医务人员的防护措施：
标准预防：针对所有病人的预防性措施，视所有病人的血液、体液、分泌物、损伤的皮肤、粘膜和被这些物质污染的物品具有潜在感染而采取的标准水平的消毒、隔离等预防措施。
应用于所有病人和所有医务人员，以防止病人之间的传播和病人与医务人员的传播。
1、落实医务人员基础防护措施：操作时应穿工作服、戴帽子、口罩、手套，在治疗前后均应用抗菌液洗手，并做到每治疗一例患者必须更换一双手套并洗手或手消毒。
2、在治疗过程中可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴防护目镜。
3、加强隔离措施：由于有些传染病不可能通过问诊或物理检查确定，在治疗过程中对每一位患者应严格按预防交叉感染原则进行。如对治疗室的空气、治疗台、诊治用品、地面等进行定期定时清洁、消毒。
4、治疗实行一人一用一更换，所有使用后的针头、刀片、锐器类等废弃物放于锐器盒。
5、注重手的消毒：在临床，医护人员的手是传播感染的重要载体。为尽量减少手表面微生物数量，减少交叉感染。最简单的方法就是规范的洗手，用洗手液或肥皂认真搓揉双手及腕部10~15秒，用流动水冲净，无菌纸巾擦干。
6、提倡医师在诊治时戴手套，但治疗中不能用戴手套的手打电话，触摸其它物品。治疗结束时，脱下手套才能书写病历。每治疗一位患者更换一双手套，保障医患双方的安全。
7、改善器械清洗、消毒、灭菌方法，器械在每一次使用后面临的最大的问题就是如何合理地对其进行有效处理，尤其是中空器械和小器械。
8、每治一位患者之间，冲洗水路20~30秒。
9、凡是接触病人伤口血液的器械，如拔髓针、拔牙钳、手术刀等每人用后均采用高压灭菌。
总之，医务人员预防交叉感染的最好办法是了解易被感染因素、传播途径，加强防范意识，把每一位患者视为感染带菌者，并采取最好的防止交叉感染的措施。
九、医疗感染暴发的处理
（一）、暴发的定义：
医院感染的暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。（需要实验室的检查证据）
（二）医院感染暴发事件回放（略）；
（三）、医院感染暴发的处理：
1、法律规定：发生医院感染暴发应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
2、启动医院感染暴发的紧急预案：
①、证实流行或暴发；
②、查找感染源；
③、查找引起感染的因素；
④、组织落实有效的控制措施；
⑤、分析调查、上报；
⑥、总结完善、制订防范措施。
十、医院感染暴发流行的控制计划与方案：
（一）临床科室：
1、健全感染管理组织，有专人负责医院感染的监测；
2、临床医生：
①、日常报告散发的院感病例，并及时送标本检查病原体；
②、发现可疑同种和同源感染病例三例以上应及时报告感染管理科、或医务科。
3、病区护士：
①、在日常消毒灭菌、隔离工作的基础上以简易方法测试病室中使用中的消毒剂浓度；
②、检查使用中的无菌物品是否在有效期内，或者有无污染迹象；
③、换药室有专人管理，防止物品交叉污染；
④、当疑有院感流行趋势，监控护士应积极配合医院感染管理科进行调查和执行控制措施。
（二）、临床微生物室：
1、设有医院感染监控员，每日将阳性结果的病人报告医院感染管理科；
2、如发现某病区同种病原菌感染达以了三株和三株以上者应及时通知院感科，并有记录备查；
3、临床微生物室应积极配合流行病学调查中的微生物检测。（三）、药剂科：
1、按正规渠道采购消毒剂，产品合格，证件齐全。 2、消毒剂首次进入医院之前，应由感染管理科进行消毒效能检测，合格后方能进货。
3、配合医院感染科进行输液反应的调查。（四）、医院感染管理科：
1、完成日常院感监控任务，掌握各科室、各部位常见病原体的本底感染率。
2、每周至少一次到病区进行院感病例的前瞻性调查，并对病区院感工作进行质控检查；
3、当疑似有医院感染暴发，及时开展流行病学调查。 4、对高压灭菌锅，使用中的消毒剂、和无菌物品，应每月进行监测并有记录可查。在流行期间必要时可进行重复检测。
（五）、医院行政
1、配备骨干医务人员组成医院感染管理小组负责对感染发生病区的工作进行检查与质控。
2、发生以下情况医院感染科应及时向主管院长汇报。 ①感染疫情进展快，一周内不能控制；②新生儿出现2例同种和同源感染者；③输液反应超过5例，7~10天内不能控制者；
3、医院应采取不同的措施加强管理；①、必要时向上级行政主管部门汇报；②、保证人力实行分组护理；③、停止某些药物和某些诊疗措施的使用，必要时关闭病房、停诊。
4、疫情发展快，经7~10天本单位流行病学调查未能控制者，应请有关单位协助调查。
5、有恶性暴发趋势的感染疫情，7~10天内不能控制应向卫生部医政司报告，感染控制后应有总结报告上交行政主管部门。
（六）、流行病学调查的步骤
1、在流行病学调查中应有调查设计，调查结果、流行期的控制措施等记录可查；
2、仔细收集有关资料：
将所需收集的相关资料列成调查表，逐个调查病人。具体内容包括：
①、一般资料：姓名、床号等
②、临床资料：本次感染的主要症状、体征、及诊断依据等。 ③、流行病学资料：感染发生以前1~2周内的暴露史，如输液、导管、尿路冲洗、手术、吸入治疗、输血、特殊器械检查、药物治疗、与其他感染患者接触、可疑食品及饮料、饮水等。
④、实验室资料：鉴定病原体的种类、和耐药性等。实验室资料除了从病例的血液、体液中采取标本外，还应从可疑传染源和传播媒价（包括水、食物、食具、各种诊疗器械、药液、输液及注射器械、与病人密切接触的各种生活用品、密切接触病人的医护人员和陪伴人员的手）采取标本送检。
（七）、发生暴发流行后的工作及处理：
1、分组治疗与护理：
①、已经感染者，进行隔离治疗，所有用物进行预处理，污物烧毁；
②、未感染者，超过感染的潜伏期就出院；③、有条件的进行保护性隔离（特别是新生儿）；
2、进行流行病学史调查，迅速查找传染源。
3、病人、工作人员、密切接触者全面调查；
4、采取大量的标本（环境、物表、手、体液、医疗设备等）
5、进行有效的消毒、隔离工作；
6、组织人员接待、宣传，把自己正在进行的工作及时向上级汇报，并及时告知家属。
7、写出总结报告，上报主管领导和相关部门；
8、做好善后处理工作。
十一、落实传染病管理
1、有传染病管理制度，传染诊疗护理常规及操作规范；全员熟悉或掌握《传染病防治法》等重要法律、法规的相关内容；
2、门诊实行传染病预检、分诊制度，普通门诊无确诊或疑似的传染病人就诊；
3、医院有控制传染病传播的消毒隔离措施；
4、不得超范围收治传染病人；
5、其他科室收治病人一经确认为传染病应立即转诊；
6、建立疫情报告管理制度，设有专门科室或人员负责传染病疫情报告；
7、法定传染病报告率达100%；
8、具备网络直报条件，有专人负责，并按规定上报；
9、传染病报告人员掌握传染病报告信息的情况；
10、疫情报告卡填写规范、齐全、及时。十二、落实医院感染管理的法律、法规。
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ok3w_ads("s005");2018年院感工作总结
2018年，我科在院感科的正确领导下，较好地完成了本年度的院感防控工作，现将工作总结如下：
一、完成的主要工作：
1、建立健全科室院感质量管理组织及相关的制度、职责、计划、质量控制指标，每月质控重
点，并全部落实。
2、完成了4次科室院感知识集中培训学习和考核，同时督促员工进行日常自学，晨会提问等
方式学习掌握院感应知应会知识。
3、完成了日常和每月院感质量自查工作，对职能部门检查存在的问题进行整改，保证质量持
续改进。
4、加强手卫生管理，做好日常观察，提高依从性和正确率。
5、加强多重耐药菌的规范管理，科室共培养检测出65例多重耐药菌感染病例，感染部位有
尿路、伤口、腹腔等部位，以大肠埃希菌为主，共53例，其他还有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、溶血葡萄球菌等。科室基本能按要求进行处置、防控和记录，无交叉感染。
6、做好院感环境卫生学监测和目标性监测。
7、做好无菌技术操作、消毒隔离工作日常监控，加强换药室管理。
8、完成日常抗菌药物合理使用监管工作。
9、做好医疗废物的分类处置和质量控制工作。
10、落实下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染以及皮肤软
组织等主要部位感染防控措施。
11、做好医院感染病例、法定传染病病例的上报工作。
12、配合医院完成医院感染现患率调查工作。
13、完成医院感染科下发的其他临时工作任务。
14、院感质量控制指标完成情况：
（1）呼吸机相关性肺炎感染率为0；
（2）导尿管相关性泌尿系感染发生率：0
（3）中心静脉导管相关血流感染率：0
（4）手术部位感染率：0
（5）手卫生依从率：77.84 %
（6）手卫生正确率：64.43%
（7）手卫生知晓率：82.58 %
（8）手卫生设施设置和用品配置合格率100%
（9）安全注射环境、设施条件、器具配置合格率100%
（10）医疗废物正确处置率大于95%
（11）多重耐药知晓率100%，预防控制执行率：100%
（12）医院感染理论考试与技能考核合格率：100% （13）医院感染病例漏报：0例
2017年院感数据统计表
月份手卫生依从
性手卫生正
确率
手卫生知晓
率
手术部
位感染
传染病
漏报
传染病填
写不合格
1 71.67 51.16 60 0 1
2 74.07 62.5 75 0
3 76.36 54.76 75 0
4 74.29 59.62 87 0 1（向）
5 79.71 67.27 87 0
6 82.43 55.74 9
7 0
7 78.48 62.9 87 0
8 74.07 63.33 87 0
9 74.39 60.66 75 0 1（廖）
10 82.89 61.9 87 0
11 82.61 71.05 87 0
12 83.15 66.22 87 0
平均率77.8433333
3 61.42583
333
82.5833333
3
0 1 1
二、存在的主要问题
1、医务人员对院感应知应会知识掌握率未达到100%。
2、手卫生依从性和正确率仍较低，主要是接触病人前，无菌操作前未做到位。
3、多重耐药菌管理方面：偶有患者不知晓和警示牌遗失现象等。
4、换药室管理还需加强，常有无菌柜门不及时关、换药后未及时清理用物，开启的络合碘棉签等无开启时间或过期现象等。
5、医疗废物分类处置偶有混乱现象，尤其是换药室内垃圾桶。
6、传染病有漏报和填写不合格现象；
7、抗菌药物有不合理使用现象；
8、病房卫生有死角。
三、原因分析和整改措施
（一）原因分析
1、医务人员不重视院感工作，防控意识较弱。
2、科室培训学习力度不够。
3、科室日常监管力度不够。
4、奖罚措施未实施。
（二）整改措施
1、加强院感知识培训学习，提高知晓率，提高员工重视程度。
2、制定较详细计划，落实日常和每月院感质量检查。
3、完善奖罚制度，并严格执行。
四、今后努力的方向：
1、加强院感培训学习，应知应会知识每日提问，人人掌握。
2、制定较详细和操作性较强的院感控制计划，并落实。
3、加强手卫生管理。
4、加强多重耐药菌管理。
5、加强无菌技术操作和消毒隔离制度的督导。
6、新入科医生常规进行传染病上报知识培训，并追踪督察。
7、做好院感防控措施的落实，降低院感发生率，并加强院感病例管理。
8、完成医院院感科各项工作任务。
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精选院感存在问题原因分析及整改措施怎么写七
根据《医院感染管理办法》文件要求，为加强我科院感管理，提高我科院感管理工作质量，保证医疗安全，针对我科工作实际，特制定本计划。
一、加强组织领导，切实履行院感小组工作职责充分认识院感管理工作在医疗工作中重要性，明确院感管理小组各个成员的职责，并做好相关成员的培训工作，要求小组成员认真履行岗位职责，参与和知道科室院感管理里工作。
二、加强科室院感的监测、监管
1、对科室院感及其相关危险因素进行分析，针对问题提出措施并指导实施；
2、对科室院感事件及时进行报告，并协助医院感染管理委员会进行处理；
3、按《医院感染管理办法》要求，做好科室的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术工作；
4、按《医疗废物管理条例》要求，做好医疗废物管理工作。
5、每月做好院感监测采样工作，及时登记、分析，总结不足并提出改进措施。
三、加强抗菌药物的合理使用
严格要求各位医师按《抗菌药物分级管理制度》合理应用抗菌药物，严格掌握联合用药指征，注意配伍禁忌与相互作用，及时报告和处理药物不良反应。
四、提高科室医务人员的院感防控意识，加强医务人员的自身防护，防患于未然。
1、加强医务人员的预防意识与相关法律法规的培训力度；
2、严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作、手卫生、手消毒；
3、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而受感染。
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为提高医院感染管理质量，进一步搞好医院感染管理工作，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医院感染监测规范》等有关文件和规定，在医院领导支持下，主要做好以下工作:
一、主要工作任务和措施
(一)、医院感染监测： 1.每月抽查出院病历，采取回顾性调查方法，对出院病人进行漏报率调查，减少医院感染漏报，逐步使医院感染病例报告制度化; 2、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测，每月循环对全院医疗部门空气、物表、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、无菌物品等进行消毒效果监测。 3、继续对重点部门进行监控，特别是icu、新生儿病房，加强三管的目标性监测;选一个手术切口为手术切口感染的目标性监测。
(二)加强质控检查，认真落实医院感染监控措施
开展医院感染管理质量检查，对医院的清洁消毒灭菌与隔离，无菌技术，医疗废物管理等工作提供指导。发现问题并及时反馈到临床科室，督促整改，持续改进，保障医疗安全。各临床科室按《医院感染管理质量检查及持续改进记录表》每月进行一次自查。进一步加强多部门联合检查力度，做好医院感染控制工作。
(三)加强重点部门的医院感染管理 着重对供应室清洗、灭菌记录，手术室的消毒管理。
二、强化手卫生管理
根据《医务人员手卫生规范》，加强各级医务人员手卫生培训及宣传，完善手卫生设施，提高医务人员手卫生意识和依从性。
三、加强医务人员职业防护管理
进一步培训，指导医务人员卫生安全职业防护工作，增强医务人员职业暴露防护意识，认真落实职业暴露防护措施，确保员工职业安全。
四、加强医院消毒药械及一次性医疗用品的审核工作。
定期对一次性医疗用品，消毒药械的使用及证件进行检查。
五、加强感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，进行分层次医院感染知识培训。主要计划培训以下内容：
1、院感相关知识及个人防护知识;
2、.对护理人员主要为无菌技术及消毒隔离知识，医疗废物管理等
3、对全院人员进行手卫生，医疗垃圾的分类、职业暴露防护培训等。
4、新员工(包括实习生)岗前培训
5、保洁人员职业防护培训
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在院领导和医院感染管理委员会及院感科的领导下，在兄弟科室的大力支持下，经过我科全体人员的共同努力，我科20xx院感工作取得了一定的成绩，现将一年来的主要工作总结如下：
根据医院及相关文件的要求及规定，成立了放射科医院感染管理小组，由科室副主任担任组长，并由一名医务人员担任监控医生，明确了院感管理小组职责和监控工程师职责，将院感工作视为科室首要任务，进一步完善院感管理体系。
制定了《20xx年放射科感染管理年度工作计划》和《放射科感染管理年度培训计划》，并组织实施，及时修订措施。根据院感工作计划，每月组织一次院感知识培训学习，提高全科医务人员的院感意识，全年共进行院感培训十二次，培训率达100%。
根据我科工作场所的特殊性，高防护、全封闭，空气滚动差，因此我科特别注重对工作环境的消毒监测，将消毒监测工作并入每天的交接班工作中，做到交班不遗忘、不漏项，并认真做好记录；同时，强化洗手合格率，洗手合格率达到100%。
传染病往往是院内感染的一大隐患，为了控制病毒的传播，对来科室进行检查的传染病人，首先做好对职工的自我保护，事后，对该病人接触过的物品如床单等进行一人一换，并及时登记，及时上报，严格控制漏报率，我科一年无一例传染病漏报。
虽然本年度以来我科的院感工作取得了一定成绩，担还存在一定的不足：
1、对医院感染重要性认识不足，由于我科是辅助科室，病人在我科停留时间较短，且我科一般不对病人进行治疗，因此医务人员总认为医院感染不会在我科发生，存在认识上的麻痹性，对六步洗手法的掌握欠熟练。
2、对医院感染的理论掌握不透，由于对院感的认识上的不足，会造成对院感学习培训的不太重视，院感理论知识只在培训会上了解，会后不注意举一反三的学习，导致在应对院感检查需要回答理论问题时，出现回答不全甚至答不上来的现象。
强化科室院感小组的管理力度，加强对院感知识的培训，将院感知识考核工作与职工年度考核相结合，进一步加强职工对院感工作重要性认识，为医院院感工作做出应有的贡献。