医疗机构校验申请书(专业14篇)
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医疗机构校验申请书
法定代表人(章)。
(校长官)。
注册号,
申请日期、年份及日期
中华人民共和国卫生部。
填写表格的说明。
2、表1《医疗机构代码》按照卫生部卫生部关于签发《医疗机构(组织)代码分类证书》的第117号通知的有关规定填写。
3、表1中的成员关系只能用括号中的一个数字填充。
4、表1所有权表单的分类性质只能用括号中的一项填写。
5、表1与表4相同。
6、表一法定代表人医疗机构为法人的,填写法定代表人姓名;非法人的,填写主要负责人的姓名。
7、表格2须于诊断及治疗科目编号前以“”号填妥。
8、表2某一级学科设置二级学科(专科组)的医疗机构,应当填写所列二级学科;未划分二级学科(专科组)的,只填写一级诊断治疗学科。如只就某一科目提供门诊服务,则须在备注栏内注明“门诊”字样。
9、表2中,只有开展专科疾病诊疗的机构才应填写专科疾病诊疗科目,并在备注栏中注明专科名称。例如,颈椎病专科医生应填写“骨科”,并在备注栏中注明“颈椎病专科医生”。
10、表3中每个空白处填写相应项目的人数。
11、表3:经理;各级医疗机构负责人、职能部门经理除会计人员外,按职称划分为“经理”。
12、表3康复治疗师是指从事运动治疗、职业治疗、言语治疗、物理因素治疗和传统康复治疗的康复治疗师。
13、表4一般设备按《医疗机构基本标准》中医疗设备标准逐项填写。
14、出院患者平均住院日计算公式见表5:。
出院人士所占用的天数。
出院病人人数。
15、表5:换床次数计算公式:。
出院病人人数。
平均开放床位数。
16、表5床位数计算公式:。
实际占用总卧床天数。
实际开放床位天数。
17、表5:门诊平均医疗费用计算公式(元):。
上一年度门诊医疗费用合计(元)。
上一年度的总门诊量。
门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查费和治疗费等门诊收入。
18。。表5:出院人均住院费(元)计算公式:。
出院患者上一年度住院总费用(元)。
上一年的总排放量。
住院医疗费用包括住院费、药费、手术费、检查费等。
19、出院患者日均住院费(元)计算公式见表5:。
平均每输出。
住院医疗费用(元)。
出院病人的平均住院时间。
医疗机构校验申请书【】
县卫生局领导:
我是百姓中西医诊所的法定代表人,此为申请医疗机构执业。本人将诊所的《医疗机构执业许可证》、《医师执业证》、《医师资格证》、《护士执业证》、《护士资格证》上交贵局予以检验审核。特此申请,谢谢指导!
申请人:xxx。
20xx年5月13日。
医疗机构校验申请书【】
为了提高医疗服务质量和技术服务水平,我院对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下:
一、领导重视,分工明确:
我院召开了会议,对自查工作进行严密部署。会上,成立了由xxx任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组,各业务科室按照各自的职责分工,严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作,取得了明显效果。
二、自查基本情况:
(一)机构自查情况:单位全称为“xxxxx医院”,性质为非营利性医疗机构,位于xxx公园路南街xxx号;法人代表:xxx;主要负责人:xxx。具有阆中市卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》,执业许可证号:65751132814388732427042,有效期限至12月13日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理,从未进行过涂改、买卖、转让、租借。医院现有床位45张,诊疗科目有骨科、外科、内科、中医科、妇儿科、检验科、影像科;业务用房面积1472平方米。
(二)人员自查情况:我院现有主治医师6名,住院医师13。
名,临床执业助理医师2名;主管药剂师3名,药剂师1名;检验师2名,放射影像师2名;主管护师3名,执业护师6名;招聘医学院校毕业生6名。我院从未超注册范围开展执业活动或非法出具《医学证明书》;也从未对未取得执业医师资格、护士执业资格的人员给予处方权与处置权,或多地点注册的医师从事医疗活动,医院所有医护人员均挂牌上岗,并设立了监督栏和意见箱对外公开。
(三)提高服务质量:按照卫生行政部门的有关规定、医院加强医疗护理质量管理,医院成立了医疗护理质量管理领导委员会,定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况,确保医疗安全和服务质量,不断提高医疗服务水平。
(四)院内交叉感染管理情况:成立了院医院感染管理领导小组,由xxx、xxx、xxx、xxx、xxx等组成,领导小组人员均取得上岗证。医院定期对有关人员进行医院感染培训学习,建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度,有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录,定期对重点科室和部位开展消毒效果监测,配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。
(五)固体医疗废物处理情况:对所有医疗废物进行了分类收集,按规定对污物暂存时间有警示标识,污物容器进行了密闭、防刺,污物暂存处做到了“五防”,医疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。
(六)一次性使用医疗用品处理情况:所有一次性使用医疗用。
品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集,进行无害化消毒、焚化处理,并有详细的医疗废物交接记录,无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训,并具有专用防护设施设备。
(七)疫情管理报告情况:我院建立了严格的疫情管理及上报制度,规定了专人负责疫情管理,疫情登记簿内容完整,疫情报告卡填写规范,疫情报告每月开展一次自查处理,无漏报或迟报情况发生。
(八)药品管理自查情况:经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。医院严格按照麻zui药品管理办法,对麻zui药品进行“五专”管理。
三、存在不足:
一是由于xx医疗机构经费不足,有些医疗设备得不到。
及时维护或更新,一定程度上影响了相关业务的深入开展,医院发展的后劲不足;二是受到多方面的限制,专业技术人员缺乏,医院专业技术人员的工作量大,到上级医疗机构进修的机会不多,知识更新的周期长,一定程度上影响了服务水平向更高层次提高。
四、改进措施:
我院一定以此次自查为契机,在上级业务主管部门的领导下,认真执行国家的法律法规,规范医院的执业行为,按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证件,规范从业人员的'准入资格,医护人员合法执业。
对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格执业注册工作,对新进的医生、护士实行规范的轮转培训,在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作,不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。从事放射、消毒供应、妇科、高压氧等岗位人员有岗位培训合格证。严格遵守《医疗机构管理条例》,强化管理措施,优化人员素质,求真务实,开拓创新,不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
xxxxxxxxx医院。
20xx年12月26日。
医疗机构校验申请书【】
xx县物价局:
xxx诊所是经xx县卫生局许可、由xxx个人承办的一所个体医疗机构(诊所),为。为了诊所的合法经营、管理和发展,本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可证申请。同时承诺:本诊所一定合法经营,严格执行国家物价政策及xx县个体医疗机构收费标准,履行各项责任和义务。
此致
敬礼!
申请人:
日期:
医疗机构校验申请书
申请单位xx医院盖章。
法定代表人王xx盖章。
(主要负责人)。
登记号:xxxxxxx。
申请日期:
(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
(3)机构类型为:医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。
(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数,乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数,其他医疗机构填写500元以上设备件数。
1、医疗机构执业许可证副本及复印件;
2、特殊诊疗活动如:母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;
2、医疗收费许可证副本及复印件;
3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;
4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;
7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);
8、内部管理各项主要规章制度;
9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外)。
医疗机构校验申请书【】
xx法人代表xx,主要负责人xx,核定诊疗科目为预防保健科、全科医疗科、中医科、口腔科、康复医学科、医学检验科、医学影像科、皮肤科。设有床位25张。
我院认真贯彻医疗法规,依法行医,提高服务质量。根据《医疗机构管理条例》的有关要求,认真贯彻各项医疗法规,组织全体医务人员认真学习贯彻《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《护士管理管理办法》、《医院工作制度》及《各级各类医务人员职责》、《诊疗规范》、《院内感染管理》等医疗法规进一步完善各科室岗位职责和规章制度。各科室也完善了相关规章制度,如医疗质量检查制度、三级医师负责制、病例讨论制度。医院还进行了全院医疗人员医疗法规、医疗管理制度的考试,全院医护人员按医疗法规要求做到了及时注册持证上岗。改善了医疗服务的同时,也较好的完成了基本公共卫生服务。
无医疗纠纷发生,确保了医疗工作的安全运行,在日常工作中,积极组织职工开展“三基三严”训练和业务学习,委派人员参加社区医师骨干培训,医疗废物管理方面,严格按照规定,成立了专门组织,设立了医疗废物管理小组,严格按照规定,成立了暂存处,建立各项工作制度及操作流程。在校验期内,卫生技术人员因退休减少11人,大型医疗设备无变更,无超范围执业情况,未聘用非卫生专业技术人员,未发生医疗事故,无医疗民事纠纷,为开展特殊医疗技术项目。
医疗机构校验申请书
申请单位xx医院盖章。
法定代表人王xx盖章。
(主要负责人)。
登记号:xxxxxxx。
申请日期:
(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
(3)机构类型为:医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。
(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数,乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数,其他医疗机构填写500元以上设备件数。
2、特殊诊疗活动如:母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;。
2、医疗收费许可证副本及复印件;。
3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;。
4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;。
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;。
7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);。
8、内部管理各项主要规章制度;。
9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外)。
医疗机构校验申请书【】
洋县博爱综合门诊部法人代表苏新春,主要负责人王小军,核定诊疗科目为内科、儿科、中医科。
我门诊部认真贯彻医疗法规,依法行医,提高服务质量。根据《医疗机构管理条例》的有关要求,认真贯彻各项医疗法规,组织全体医务人员认真学习贯彻《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《护士管理管理办法》、《门诊工作制度》及《各级各类医务人员职责》、《诊疗规范》等医疗法规进一步完善各科室岗位职责和规章制度。各科室也完善了相关规章制度,如医疗质量检查制度、门诊医师负责制、病例讨论制度。门诊还进行了全院医疗人员医疗法规、医疗管理制度的学习,全体医护人员按医疗法规要求做到了及时注册持证上岗。
校验期内,卫生局、卫生监督所多次对我门诊部的工作进行检查指导,对检查中发现的问题进行了及时整改。在卫生局的正确领导下,我门诊部认真贯彻落实国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条理实施细则》、卫生部《医疗机构基本标准》等重要文件精神,紧紧围绕“以病人为中心、以质量为核心”的服务理念,依法开展医疗卫生服务工作,在加强医疗质量管理的同时,也改善了医疗、护理、药房的服务工作,无医疗纠纷发生,确保了医疗工作的安全运行,医疗废物管理方面,严格按照规定,成立了专门的暂存处,建立各项工作制度及操作流程。在校验期内,无超范围执业情况,未聘用非卫生专业技术人员,未发生医疗事故,无医疗民事纠纷。
设置医疗机构申请书
尊敬的县卫生局领导:
你们好!
我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心,农民得实惠,卫生得发展”的利民政策,为了积极配合新农合工作,切实提高我乡群众健康指数,我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下:
一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司,目前使用面积70平方米,室内宽敞,卫生干净,基本能满足服务范围内群众日常就医需求。
二、医生宋成燕,身份证号5227xxxxxx,中专文化程度,19xx年取得乡村医生资格证,至今已从医19年,行医经验较为丰富,患者和广大农民群众普遍满意。
三、在县、乡卫生部门引导支持下,我室不断完善硬件设施,规范软件管理,合理处方配方,按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保,宣传预防保健、康复科普知识。
四、我室对新农合政策特别支持,努力宣传,接受管理,不断完善设施,加强软件管理,提高业务水平,努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献,为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核,提出意见,促进我室工作改进。
签名:
20xx年xx月xx日。
医疗机构申请书
尊敬的县卫生局领导:
你们好!
我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心,农民得实惠,卫生得发展”的利民政策,为了积极配合新农合工作,切实提高我乡群众健康指数,我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下:
一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司,目前使用面积70平方米,室内宽敞,卫生干净,基本能满足服务范围内群众日常就医需求。
二、医生宋成燕,身份证号5227,中专文化程度,199年取得乡村医生资格证,至今已从医20xx年,行医经验较为丰富,患者和广大农民群众普遍满意。
三、在县、乡卫生部门引导支持下,我室不断完善硬件设施,规范软件管理,合理处方配方,按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保,宣传预防保健、康复科普知识。
四、我室对新农合政策特别支持,努力宣传,接受管理,不断完善设施,加强软件管理,提高业务水平,努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献,为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核,提出意见,促进我室工作改进。
签名:
日期:年月日
医疗机构申请书
上级领导:
设置单位(人):________(章)
________年____月____日
填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;
2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;
3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;
4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;
5.名称:填写申请的医疗机构名称;
6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;
8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;
9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;
10.服务对象:(只能填报一个)a、社会b、内部;
11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;
12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。
申请:xxx
时间:20xx年xx月xx日
设置医疗机构申请书
申请单位:
申请日期:
息烽县新型农村合作医疗管理中心印制。
填表说明。
一、该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。
二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
三、机构类型为:医院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所、其它。
四、医疗机构向息烽县新型农村合作医疗管理中心提交本申请书时,要附加以下材料:
1、医疗机构执业许可证副本及复印件。
2、医疗收费许可证副本及复印件;。
4、内部管理各项规章制度;。
5、合作医疗工作分管领导和专职管理人员名单;。
6、上一年度卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;。
7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供盘片);。
8、房契或租房协议及复印件(医院除外);。
医疗机构申请书
尊敬的卫生局领导:
你们好!
我是大通乡卫生院,在市卫生局和乡政府的领导下,我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构,多年来我院始终坚持:
1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度。
2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定,建立与之相适应的内部管理制度。
3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策,建立健全控制医药费用的各项措施,专人负责,定期检查,加强自我约束和管理。
4、设置新型农村合作医疗管理科室,配备专职管理人员,配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是:依据新型农村合作医疗有关政策规定,对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理,按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作,及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。
5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展,也为广大农民的健康提供保障,我院自愿申请继续从事合作医疗工作,并作出以下承诺:
1.积极宣传新农合各项政策,引导农民积极参合。
2.为新农合参与者提供优质咨询服务。
3.对患者反映的问题及时向上级领导汇报。
4.不为招揽病人而扣压农合证,不经营非医药用品,不非法执业,合理收费。
5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查,跟踪落实。
新农合得民心,利民益,为了能积极配合上级领导做好今后的工作,我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺,任凭处罚。
特此申请!
xxx
20xx年xx月xx日
医疗机构申请书
阿克苏市卫生局:
随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高,卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分,而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织,要能对广大市民的'疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门,并对常见病时宜行防治,使人民的身心健康得到有效的保护,对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。
因此,我特申请在阿克苏市教育路36号,设置一个基本功能(包括人力和设备)较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所,为加快我市的卫生建设贡献一份力量,特请贵局予以审核、批准为盼!
此致
敬礼!
申请人:
20xx年xx月xx日