有关医疗纠纷调解协议(9篇)

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有关医疗纠纷调解协议一

甲方：_______________医院

乙方(患方)：______________

患者基本情况：

姓名：____________性别：___________年龄：___________住址：___________住院号：______________

调解人：___________律师事务所律师：___________

患者________________于________年________月________日在甲方住院,诊断为：

⑴_____________⑵_____________。住院__________天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。乙方认为_________________是甲方造成的。甲方认为_____________。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____________元。

三、赔偿款给付时间：______________

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、________________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于________年________月________日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_____________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_____________卫生局一份。

甲方：_______________乙方：_______________

调解人：___________律师事务所律师：_____________

________年________月________日

有关医疗纠纷调解协议二

答辩人：xxxxx有限公司，住所地郑州市xxxx。

法定代表人：xxxx。

被答辩人：xxxx。

答辩人因与被答辩人提供劳动者受害责任纠纷一案，答辩人现提出如下答辩意见：

要形成雇佣关系必须满足一定的条件，根据《人身损害司法解释》的规定，雇佣关系是指受雇人在一定或不特定的期间内，从事雇主授权或指示范围内的生产经营活动或者劳务活动，雇主接受雇工提供的劳务并按约定给付报酬的权利义务关系。而在被答辩人和答辩人之间：

（1）被答辩人没有在答辩人承包的正商新蓝钻3期工程工地工作。被答辩人、答辩人之间不存在控制、支配和从属关系；

（2）被答辩人与答辩人之间更不存在管理关系；

（3）答辩人也从未向被答辩人支付过相关的劳动报酬。所以，被答辩人以雇佣关系为由，请求法院支持受伤损失赔偿金，缺乏依据，请求贵院驳回被答辩人诉讼请求。

首先，从证据的来源看，仅有被答辩人提交的两份证人证言证明被答辩人是在正商xxx3期工程工地受伤。其中，证人a系被答辩人老乡且a不是施工现场工人，其出具的证明中仅仅看到了被答辩人的受伤结果，而对被答辩人的受伤原因及过程均没看见；证人b是被答辩人的妻子，其出具的证言显然不能让人信服，应由其他证据予以佐证，当然也不能作为确定侵权事实存在的依据。

其次，被答辩人在诉状中的声称“事故（20xx年3月31日）发生后，……往山东曹县治疗”一个多月后（20xx年5月3日）才入郑州市骨科医院治疗。诉状中被答辩人描述受伤地应为郑州市内的正商xxx3期工程工地，被答辩人受伤之后不是及时到附近（市内）医院救治而是跑到距离郑州市一百多公里外（四五个小时的行程）的山东曹县治疗明显有违常理。根据一般人的常识，一旦受伤骨折（双跟骨粉碎性骨折）应尽量减少患处的活动，并快速送医院急救，骨折的急救很重要，处理不当能加重损伤，增加病人的痛苦，甚至形成残废影响生命。而被答辩人舍近求远的到山东曹县治疗唯一合理的解释就是受伤地就在山东曹县或者被答辩人在郑州受伤并不严重。总之，被答辩人在声称受伤一个多月后才因为受伤进入郑州骨科医院治疗隔断了被答辩人受伤和答辩人（如果存在）侵权行为之间的因果关系。

最后，被答辩人所提供的证据中并没山东曹县的就诊病历和诊断证。进一步反向证明了被答辩人受伤原因及结果与答辩人无关。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”

具体是：

1、二次手术费15000元还没有实际发生，具体手术费用金额无法预知，提前诉求不当。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。其他后续治疗费，被答辩人人可以待实际发生后另行起诉；

2、住院伙食补助费1680元及营养费840元，被答辩人并没有提供充分的证据证明伙食补助的期限。营养费用不应当支持，被答辩人没有提供医疗机构证明是治疗需要营养费用，依法应当承担不能举证的不利法律后果；

3、误工费32459元计算依据的期限有问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款的规定“误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。”而答辩人提供的证据中并没有山东曹县的治疗证明，务工期限则无从计算；

4、关于被扶养人的.生活费。被答辩人在病历中称有两女一子，但是在诉讼请求中确主张是两儿两女四个孩子，其中女儿张甲的出生日期为1997年10月7日和女儿张乙的出生日期为1998年1月6日，两个女儿年龄仅仅相差3个月，显然有违常理，答辩人有理由推断被答辩人存在恶意索赔嫌疑。

其次，对于被答辩人仅仅提供被抚养人张丙的《残疾人证》来证明被抚养人张丙丧失劳动能力，答辩人认为《残疾人证》不能作为认定丧失劳动能力的证据。因为根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款“被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属”。

现行法律体系下，只有市一级劳动和社会保障局下属劳动能力鉴定委员会才有权出具劳动能力丧失程度鉴定。而《残疾人证》仅是残疾人保障组织为了保障残疾人利益颁发的证件，不是丧失劳动能力程度的的法定证明形式，而且二者划分等级的鉴定标准是完全不同的，所以《残疾人证》等级与丧失劳动能力等级不可通用。因此答辩人仅出具《残疾人证》索赔被抚养人生活费，不符合法定要件。另被答辩人提供证明其与张父和于母存在父母关系，且其父母共有子女三人的证据是由郸城县丁村村民委员会出具的，证明效力存疑；

5、精神抚慰金30000元过高。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》与《河南省高级人民法院关于当前民事审判若干问题的指导意见》的相关规定结合河南法院以往的判例，八级伤残的精神抚慰金15000元在河南已经很高。被答辩人要求30000元精神抚慰金明显过高。

此致

郑州市管城回族区人民法院

答辩人：ｘｘｘｘ有限公司

二零一八年五月十日

有关医疗纠纷调解协议三

[1]陈竺。《突出重点攻坚克难，全面落实医改和各项卫生工作任务—在2012年全国卫生工作会议上的工作报告》[r]，2012.

[2]张有义。卫生部拟重点推行人民调解制度[n]。法制日报，2008-11-02(190)。

[3]刘跃，张圣泉。医患和谐十法[j]。现代医院管理，2006，4(2)：6-10.

[4]李华。我国医疗纠纷第三方调解机制优化策略研究[m]。重庆：第三军医大学，2012.

[5]韩亚男，万里涛。，医疗纠纷处理模式及干预途径[j]。解放军医院管理杂志，2009，16(1)：55-56.

[6]彭炜，王晓燕，张建。等。影响医患关系和谐的患方因素及对策[j]。中华医院管理杂志，2009，25(9)：612-614.

[7]舒明蓉，王星月，庄红娣。等。加强医患沟通防范医疗纠纷[j]。现代预防医学，2005，32(8)：994-1000.

[8]刘振华。医患纠纷预防处理学[j]。人民法院出版社，2005：13.

[9]王华。医疗纠纷成因分析[j]。中华医院管理杂志，2007，23(4)：273-275.

[10]姜世瑞，郭全民。浅议医疗纠纷的防范[j]。山西职工医学院学报，2004，14(4)：78.

[11]张元宇。某医院医疗纠纷成因216例分析及防范措施[j]。现代预防医学，2012，39(10)：2479.

[12]王汝哲。浅谈《侵权责任法》背景下的医疗告知知情同意制度[j]。临床误诊误治，2011，24(11)：98.

[13]李国俊，宋广军，赵栋。86起医疗纠纷原因的分析[j]。中国卫生经济，2003，23(1)：36.

有关医疗纠纷调解协议四

甲方：邹__，男，1973年4月13日出生，汉族，兰州__有限责任公司职工，现住兰州市__路__号

乙方：兰州__大酒楼，地址兰州市__路__号。

负责人：张__，该酒楼经理。

丙方：兰州__物业管理有限公司，地址兰州市__路__号。

法定代表人：刘__，该公司董事长。

__年×月__日凌晨，兰州__酒楼雇员肖__、曾__、王__、曹__与人斗殴误将在酒楼就餐的邹__打伤，造成邹__右眼永久性失明。事件发生后，肖__等四人潜逃至今下落不明。经人民调解委员会主持调解，甲乙丙三方就邹__伤害赔偿事宜达成以下协议条款：

一、就甲方被误伤致残一事，乙方认为除直接肇事者外，自身也有一定责任，并愿就甲方受伤致残一事予以赔偿。

二、乙方的赔偿金额总数为人民币贰拾壹万伍仟元整，主要为医疗费、伤残赔偿金及被抚养人生活费等。考虑到乙方的具体情况，甲方愿放弃其它赔偿要求。

三、乙方付款方式为：全部现金付款。本协议生效后，六月底以前向甲方交付现金×万元，其中五天内先付×万元(含以前已交付部分)，余下×万元六月底前付清。七月×日前付×万元，八月×日前付×万元，九月×日前付完最后×万元。逾期未付，乙方应承担未付部分的违约金每日千分之一。

四、丙方作为乙方的物业管理单位自愿担保本协议的执行。

五、乙方赔偿后，甲方将不再就此事提起诉讼。若乙方违约，则甲方有权提起诉讼。

六、乙方及担保人有权追究本案几名肇事者的民事责任。但乙方是否追究，不影响本协议执行。

七、本协议经甲方签，乙、丙方签盖章后生效。

八、本协议一式四份，甲、乙、丙三方及人民调解委员会各执一份，具有同等法律效力。

甲方(签)：

乙方(盖章)：

丙方(盖章)：

调解员(签)：

人民调解委员会(盖章)

__年x月x日

有关医疗纠纷调解协议五

答辩人：xx市xx物业服务有限责任公司

法定代表人：罗xx

职务：总经理

地址：略。

被答辩人：黄xx，男，xxxx年x月x日出生，住xx市xx号，身份证号码：450xxxxxxxxxxxxx。

答辩人于xxxx年6月11日收到贵会受理的南劳仲通字(xxxx)1xxx号应诉通知书和被答辩人黄xx《劳动争议仲裁申请书》副本，现就被答辩人诉答辩人劳动争议纠纷一案，答辩人根据本案事实及相关法律规定，提出如下答辩意见：

一、被答辩人诉称答辩人克扣和拖欠国家法定的假日、高温补贴、加班费45087.05元与客观实际不符，纯属瞎编捏造。

答辩人认为，被答辩人诉称其一年上班365天，每周工作56个小时常年没有休息，国家规定的法定假日，带薪年休假，高温补贴和工资被克扣和无故拖欠，安排加班但从未依法支付加班费，这不是事实，也不符合常理。理由具体如下：

(1)根据《劳动合同书》第七条：“……，具体标准和办法为：基本工资680元+提成+补贴”和第十条：“新入职员工试用期为壹个月，试用期间享受公司统一购买意外伤害医疗保险，试用期后公司按国家规定标准购买‘社保金’。如乙方写出充分理由向甲方提出选择自行购买‘社保金’书面申请的(请签名)，因此产生的有关法律责任及后果由乙方承担，与甲方无关。其中单位应缴部分由甲方以工资的形式随月发放给乙方;乙方个人缴纳部分由乙方自行缴纳”的规定，被答辩人的基本工资是680元/月，而实际上领到的工资是1200元月—1760元/月不等，其中已经包含有国家法定的假日、高温补贴、加班费、社会保险金等费用，完全不存在克扣或拖欠上述费用的情况。

(2)根据本案事实和证据，答辩人已告知被答辩人工作内容、工作条件、工作环境、职业要求，以及用工单位(邕宁区信用社)性质、劳动报酬、劳动纪律及规章制度等基本情况，被答辩人亦已对上述情况做了充分了解，自愿接受派遣至用工单位之工作安排。被答辩人的工作并不是技术性很强的工种，仅是一名治安协管员员，此类工作只要是健康的成年人便可胜任，且当前人力资源市场治安协管员岗位的每月工资基本保持都在1000元左右的收入水平，如果真的像黄xx诉称的一年365天上班，常年没有休息，则公司需要支付的.工资及加班费的总额将达到约6000元/月之巨，也就是相当于公司可以同时聘用6名相同岗位相同待遇的治安协管员同时上班。故而被答辩人诉称答辩人长期要求被答辩人加班的事实显然是不符合常理的。

其次，xxxx年1月15日双方签定的《劳动合同书》第三条约定，乙方(即被答辩人)工作时间按每天6小时工作制执行。第四条：如果乙方受用工单位要求，在甲方(即答辩人)安排的正常上班时间之外另行加班的，由用工单位(即xx区信用社)另行支付加班费。第五条：乙方加班须征得甲方书面确认同意，否则不视为加班。被答辩人提供的《交接班登记本》系由其本人单方制作，没有答辩人或用工单位盖章确认，依法不具有真实性和合法性，无法证明被答辩人有连续加班之事实存在。

再者，综合本案的事实和证据，《劳动合同书》约定加班须征得答辩人书面同意，否则不视为加班，加之劳动合同法也明确规定，如确有加班事实存在的，由用工单位来支付加班费。故此，答辩人认为，被答辩人要求答辩人支付加班费的请求没有事实根据和法律依据，依法应不予支持。

二、被答辩人要求答辩人补缴xxxx年1月1日至xxxx年5月15日的养老、医疗、工伤、生育、失业保险费的主张不能成立。

双方签定的《劳动合同书》第十条明确约定，新入职员工试用期壹个月，试用期过后公司按国家规定标准购买“社保金”，其中单位应缴部份由甲方以工资的形式随月发放给乙方，乙方个人缴纳部分由乙方自己缴纳。所以，计算社保的时间起点应从xxxx年2月16日起算，被答辩人的基本工资为680元/月，从其提供的银行流水账中可以看出，被答辩人每月实际领到的工资都在1200—1760多元左右，证明单位应缴的社保金部分已经以工资的形式随月发放给被答辩人了。应当指出，被答辩人在与答辩人订立劳动合同时，已经在《劳动合同书》第十条上自愿签名确认由其个人自行购买社会保险。如被答辩人仍要求答辩人为其补缴社保金，则应当将其于劳动关系存续期间已经以工资形式领取的社保金退还给答辩人。

三、被答辩人要求答辩人支付解除劳动关系经济补偿金8437.50元和赔偿失业金损失4200元的请求于法无据。

双方签定的《劳动合同书》第一条已明确约定，甲方(即答辩人)可以根据其人事制度、经营业务需要及乙方(即被答辩人)的表现，合理调整乙方的工作岗位和工作地点，乙方愿意服从。xxxx年5月15日答辩人通知被答辩人5月16日由容xx去接替其治安员的工作，要求被答辩人回公司报到，公司另行安排新的工作岗位。但是被答辩人不服从公司正常的人事安排，无正当理由拒绝返回公司报到，无故自动离职，到目前为止仍未与答辩人办理相关离职交接手续。根据《劳动合同书》第十五条以及劳动合同法的有关规定，答辩人不应承担经济补偿金和赔偿失业金损失责任。恰恰相反，被答辩人没有正当理由无故离职，且到目前为止仍未与答辩人办理相关交接手续，保安服、工作证件、相关材料也未交回给答辩人，已造成了答辩人在管理及经济上的损失，被答辩人的诉求不仅不能成立，还应依法承担赔偿责任。

四、被答辩人要求答辩人支付xxxx年7月1日至xxxx年5月15日未续签劳动合同二倍工资13500元没有任何事实根据和法律依据。

根据双方签订的《劳动合同书》第35条：合同期为第三方合同年。所谓“第三方合同年”，应当根据劳动者与用人单位，即被答辩人与答辩人在签订劳动合同书时的真实意思表示进行解释。结合到本案，首先在将被答辩人派遣至用工单位(xx区农村信用联合社)之前，答辩人既已与该用工单位建立了物业管理治安委托合同关系，在被答辩人被派遣至该用工单位之后，乃至现今，答辩人与该用工单位的物业管理治安委托合同关系仍处在存续期间，该委托关系自始未发生中止、中断或者终止的情形。故本案诉争的《劳动合同书》所指向“合同期为第三方合同年”当然也应认定一直处于持续状态，并且该合同期限是相对确定的。只有答辩人与用工单位以正式文件中止或终止委托关系时，本案诉争的《劳动合同书》才会自动解除。并非如被答辩人所理解的当每同一个第三方合同期限届满时，都需要一一再与被派遣的劳动者重新签一次劳动合同。试想，如果当每一份第三方合同期限届满再续签时，答辩人均需与其管理之下的数以百计的劳动者重新订立劳动合同，这样繁杂的工作必然会使企业管理陷入混乱，显然是不符合常理的。

应当指出，本案中答辩人与被答辩人、答辩人与用工单位、被答辩人于用工单位之间的三方民事法律关系一直处于稳定、持续的状态。只有在对劳动者(被派遣者)被派往的用工单位、工作内容、工作条件、工作环境、职业要求等事项作出重大变更时，才确实需要重新订立劳动合同。退一万步来说，如因用人单位的原因未办理终止或者续订劳动合同手续，劳动者继续在该用人单位工作的，根据相关法律规定，依然形成事实劳动关系，视为劳动合同的继续履行。本案中，答辩人自xxxx年1月15日至xxxx年5月15日(自动离职之日)止，已达到劳动合同法规定的两年期限。而双方签订的合同及有关法律规定应当对本案中稳定的劳动法律关系予以维护，这才是劳动者与用人单位订立劳动合同的真实意思表示和真正之目的。因此，被答辩人认为xxxx年7月1日至xxxx年5月15日未续签劳动合同而要求答辩人支付二倍工资的主张，是没有事实依据和法律依据的。

综上所述，被答辩人黄xx不服从公司正常的人事安排，无正当理由拒绝返回公司报到，无故自动离职，到目前为止仍未与答辩人办理相关离职交接手续的行为存在严重过错。其关于要求答辩人支付拖欠国家法定假日、高温补贴、加班费，补缴养老、医疗、工伤、生育、失业保险费，支付解除劳动关系经济补偿金，赔偿失业金损失，支付未续签劳动合同二倍工资的请求没有事实和法律依据，依法不能成立。谨此，答辩人恳请贵委依法驳回被答辩人的全部申诉请求，以维护答辩人的合法权益。

此致

xx市劳动仲裁委员会

答辩人：xx市xx物业服务有限责任公司

xxxx年六月二十七日

有关医疗纠纷调解协议六

交通事故赔偿协议书范本

甲方：_____，男， 汉族，云南省大理州xx县xx镇xx村人。身份证号__________驾驶证号_____ ，系_____ 号面包车驾驶员。

乙方：_____ ，女， 汉族，云南省大理州xx县xx镇xx村人。身份证号__________ 驾驶证号_____ ，系该交通事故受害人。

20xx年xx月xx日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州xx县xx镇xx村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至xx县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。20xx年x月xx日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费x元、误工费x元、护理费x元、住院伙食补助费x元、复查费xx元等费用，合计x元。

三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。

甲方(签字)： 年 月 日乙方(签字)： 年 月 日

有关医疗纠纷调解协议七

答辩人：

地址：

法定代表人：

被答辩人：

住址：

因原告诉答辩人医疗事故损害赔偿纠纷一案提出答辩理由如下：

答辩事项：

1、请求法院判决驳回被答辩人针对答辩人提出的诉讼请求。

2、请求法院判决由被答辩人承担本案的诉讼费。

事实与理由：

一、答辩人不存在医疗过失行为，不应承担赔偿责任

1、答辩人是经______市卫生局核准成立的合法医疗机构，具备开展正常外科诊疗活动的资质。原告诉称答辩人“不具备进行手术的资质”没有法律依据。

2、答辩人对原告的诊疗活动没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

原告于______年______月______日______时左右到答辩人处就诊，原告主诉于1小时前不慎摔倒臀部先着地，致左髋关节疼痛活动受限1小时。既往病史：既往慢性支气管炎，肺气肿病史40余年，有青霉素过敏史。经_________光检查示：左股骨颈骨折。为求进一步治疗，门诊以：左股骨颈骨折收住入院。外科检查：左下肢较对侧短缩约2cm，左足外旋畸形，左髋关节压痛叩痛，轴向扣痛，左髋关节活动受限，可闻及骨摩擦音，左下肢深浅感觉存在，左足背动脉动可。答辩人当时按诊疗常规测了体温、血压、心率和听诊，体温37.2℃、血压140-90/mmhg、心率84次/分，骨盆正位片辅助检查：左股骨颈骨折。初步诊断：1、左股骨颈骨折，2、慢性支气管炎，3、肺气肿。答辩人针对原告的病情做出如下诊疗计划：1、外科护理常规2、完善辅助检查3、患肢皮牵引，建议手术治疗4、术后联合抗生素控制感染5、活血化瘀及对症支持治疗。______年______月______日行左股骨颈骨折切开复位空心加压螺钉内固定术。病人自述对青霉素有过敏史，针对这种情况答辩人术前给予广谱抗生素加替沙星以及抗厌氧菌药物替硝唑联合静滴两天，术后针对病情继续联合应用抗生素预防控制感染。

二、原告的损害结果为其疾病所致，与答辩人的医疗行为不存在因果关系

三、鉴于法院对本案是按照医疗事故损害赔偿的案由立案，答辩人现申请法院委托医学会对答辩人的医疗行为与原告的损害结果之间是否存在因果关系及医疗过失进行医疗事故鉴定。

此致

______区人民法院

答辩人：______

______年______月______日

附：答辩书副本_____份；

证据材料______份。

有关医疗纠纷调解协议八

甲方——————

代理人：——————，——————律师事务所律师

乙方：——————

甲方诉乙方机动车辆保险合同纠纷一案，现甲乙双方本着自愿公平的原则，经友好协商达成本和解协议，共同遵照执行。

第一条

乙方确定甲方的机动车辆保险定损额为——————元人民币——————)。因甲方无法提供病历，加扣医疗费用的x%，同时因甲方投保车辆系第二次出险，也须加扣相应金额的x%。最后确定实际赔付金额为——————元人民币(——————)。乙方在收到甲方符合理赔条件的有关票证之日(全套理赔票证原件已交付乙方)起10个工作日内一次性支付。

第二条

甲方在收到上述第一条所述赔款xx元人民币后，2个工作日内，向xx县人民法院撤回起诉。诉讼费用由甲方承担，与乙方无关。

第三条

有关甲方出险车辆的全部残值由乙方收回，甲方保证不得短少，否则扣减本协议第一条约定的相应的赔付金额。

第四条

本协议签订履行后，甲乙双方无其他争执。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份。经双方代表签字或盖章后即生效。

甲方： 乙方：

代理人：

年 月 日 年 月 日

有关医疗纠纷调解协议九

甲方身份证号：_________________

住址：_________________

乙方身份证号：_________________

住址：_________________

联系方式：_________________

男、女双方于________年________月相恋，于________年________月________日在民政局办理结婚登记，并于________年________月________日生育了孩子。因双方之间存在问题，导致感情破裂且无和好可能，现经人民调解委员会调解，双方协商达成一致意见，订立离婚调解协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、抚养权及抚养费：婚生孩子由携带抚养，随同生活;由承担支付抚养费的责任，抚养费的支付方式如下：每月__________日前向支付人民币__________元至孩子能够独立生活时止。期间孩子产生较大数额的合理开支(如医疗费、教育费等)，上述约定的抚养费不足以支付的，支付抚养费一方应在接到抚养孩子一方的通知后及时支付，标准以该开支费用的一半为原则，如双方就支付标准另行协商一致的，则以双方协议为准。

1、抚养费支付方式：_________________

2、转账支付的，支付至下述账户：_________________

开户名：_________________

账号：_________________

开户行：_________________

三、有探视孩子的权利，在不影响孩子学习、生活情况下，探视的时间和方式如下：_________________。

四、夫妻共同财产的处理：

(1)存款：_________________双方名下现有银行存款共元，分配方式：_________________

(2)房屋：_________________夫妻共同共有的位于房屋，分配方式：_________________

(3)夫妻其他共有财产：_________________

分配方式：_________________

五、债权与债务的处理：_________________

1、夫妻共同债权：_________________

分配方式：_________________

2、夫妻共同债务

承担方式：_________________

3、双方确认在婚姻关系存续期间除了以上所述债权债务之外，没有任何其他共同债权债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

六、本协议一式，男、女双方各执一份，人民调解委员会留存一份，具有同等法律效力。

七、双方应于签署本协议之日起日内，共同前往民政局办理离婚登记手续;或以本协议向人民法院申请司法确认。

人民调解员(签字)：_________________

调解委员会(盖章)：_________________

签订时间：_________________